Нередко у пациентов с уремией, которые получают антацидные препараты, связывающие фосфаты, наблюдаются симптомы непроходимости кишечника. На стандартной рентгенограмме брюшной полости можно видеть скопление газа в кишечнике с большим количеством каловых масс в толстой кишке. Терапевтические мероприятия должны включать опорожнение прямой кишки, назначение очистительной клизмы и слабительных, таких как сорбитол или минеральное масло. Следует избегать назначения клизм, содержащих фосфаты, в частности фосфорно-содовой (бифосфат натрия) клизмы по Fleet. Так как большинство фосфатсвязывающих антацидов [амфожель, базальжель (карбонат алюминия), альтернагель (гидроокись алюминия)] вызывает запоры, целесообразно ежедневное назначение 200 мг натрия докузата (колас или периколас), размягчающего каловые массы.
У больных с почечной недостаточностью вследствие поликистоза почек часто наблюдаются дивертикулиты, осложняющиеся перфорацией. У них также отмечается высокая частота спонтанного внутричерепного кровоизлияния вследствие разрыва врожденной аневризмы артерии головного мозга. Лечение состоит в осознании проблемы, рентгенологическом исследовании и соответствующем хирургическом вмешательстве.
Частым осложнением у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, является перитонит. Симптомы включают абдоминальный дискомфорт, боль при введении диализата и лихорадку. При осмотре больного могут определяться болезненность живота, особенно в области расположения катетера, и приглушенность шумов кишечной перистальтики. Лабораторные исследования включают подсчет форменных элементов крови, анализ перитонеальной жидкости с количественным определением в ней клеток крови, белка, наличия бактерий (посев) и выявлением их чувствительности к антибиотикам. При посеве перитонеальной жидкости обнаруживается множество различных микроорганизмов (бактерии, грибы и паразиты). Лечение ставит своей целью использование соответствующего антимикробного агента, который вводится в брюшную полость. Пациентам с сопутствующей бактериемией рекомендуется внутривенное введение антибиотиков. Частоту перитонита может уменьшить соблюдение пациентом стерильности при соединении диализных трубок с перитонеальным катетером и ежедневное промывание места расположения катетера раствором антисептика. У пациентов с повторным обострением перитонита, катетерной инфекцией или внутрибрюшным абсцессом может возникнуть необходимость замены катетера. Может также потребоваться соответствующее дренирование при хирургическом вмешательстве.
6. Проблемы, связанные с обеспечением доступа в сосудистое русло
Разработаны различные устройства, обеспечивающие доступ в сосуды и облегчающие ток крови между пациентом и диализным аппаратом во время проведения диализа. Существуют два основных типа таких шунтов: наружные и внутренние. Первая категория включает следующее: 1) шунт Скрибнера — две пластиковые трубки (одна из них — в лучевой артерии, другая — в головной вене), соединенные вместе снаружи тефлоновой втулкой; шунт Томаса — простое устройство, обычно размещаемое в паховой области и соединяющее бедренную артерию и сегмент подкожной вены; 3) гемазит — небольшое кнопочное приспособление из титана с резиновой перегородкой для пункций, через которую можно ввести диализные иглы при проведении процедур. Гемазит располагают либо на верхней конечности, либо на передней поверхности бедра вблизи паховой области.
Среди внутренних шунтов лучшим является фистула Brescia—Cimino, в которой лучевая артерия анастомозирована со смежной веной. У лиц с непригодными венами предплечья альтернативные методы внутреннего доступа включают использование бычьего гетеротрансплантата (специально обработанный сегмент сонной артерии) или синтетический трансплантат Gore-Tex. Эти трансплантаты располагают между артерией и веной на предплечье. Иногда их помещают в области плеча.
Наиболее частыми осложнениями, связанными с наружными шунтами, являются их тромбирование и инфекция. Если шунт внезапно забивается сгустком, следует немедленно вызвать сосудистого хирурга. Следует избегать промывания канюли гепаринизированным солевым раствором, так как это может привести к отрыву сгустка, что повысит риск легочной или периферической эмболизации. Удаление сгустка обычно выполняется хирургом в операционной.
Инфекция в области расположения канюли является другим частым осложнением у пациентов на диализе. С концов канюли чаще всего высеваются коагулазоположительные стафилококки и эпидермальный стафилококк. При осмотре больного обнаруживаются местное воспаление, болезненность над концами канюли и гнойное отделяемое в месте выхода канюли.
Сразу же после получения результатов посева крови и образцов, взятых с концов канюли, начинают антибиотикотерапию, используя препараты, эффективные против пенициллинрезистентных микроорганизмов (например, оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины). Наиболее грозным осложнением, ассоциирующимся с инфекцией в области канюли, являются септическая эмболия легких и свежее кровотечение в результате изменения положения конца канюли. Пока пациента лечат по поводу инфицирования в области канюли, необходимо рассмотреть возможность использования альтернативного варианта: перитонеального диализа или гемодиализа с помощью катетера в подключичной вене.
Образование сгустка и инфекция редко имеют место при использовании фистулы Brescia—Cimino, но они наблюдаются в случае фистулы из бычьей вены или при применении Соге-Тех. К другим осложнениям относится следующее: 1) стриктура артериального или венозного сегмента, что обусловливает слабый кровоток и неэффективность диализа; 2) аневризматическая дилатация с угрозой разрыва; 3) сосудистая ишемия кончиков пальцев вследствие синдрома обкрадывания; 4) продолжающееся кровотечение в местах пункции. Для остановки кровотечения в месте пункции необходимо сильно надавить на него; если это окажется безуспешным, то возможны другие меры: местное применение тромбина или нейтрализация избыточной гепариновой антикоагуляции сульфатом прсгамина или водным раствором витамина К. При аневризмах и стриктурах необходима хирургическая операция, выполняемая опытным сосудистым хирургом. В случае тромбирования бычьей или синтетической фистулы удаление сгустка производится хирургом в условиях операционной.
Для предупреждения некоторых из указанных осложнений пациент должен учитывать следующее: 1) необходим тщательный уход за канюлей [пациентов инструктируют в отношении правильного использования канюли, очистки ее концов раствором повидонйодина (бетадин) и наложения стерильной повязки]; 2) предупреждать просачивание крови в месте расположения канюли; 3) избегать мероприятий, повышающих кровяное давление в верхней конечности с расположенным шунтом. Пациентов следует также проинструктировать в отношении необходимости обращения за неотложной помощью сразу же при возникновении этих осложнений, поскольку поддерживающий жизнь диализ не может быть обеспечен без функционирующего шунта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год