Таким чином, виявлено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті в залежності від ступеня важкості прееклампсії.
Для визначення особливостей гомеостазу та гемостазу у жінок з прееклампсією в роботі використано розроблений в клініці спосіб кесаревого розтину. Суть способу включає інтерспінальну лапаротомію; розтин матки при сформованій або згладженій шийці виконують на рівні верхнього краю міхурової складки, а при відкритій шийці матки – на рівні контракційного кільця, так, щоб кути розрізу на матці знаходились на відстані 3-4 см від проекції круглих матко-вих зв’язок (практично безсудинна зона). Після вилучення плода матку зашивають безперервним однорядним кушнірським швом, з перитонізацією міхурово-матковою складкою, однією ниткою (вікріл).
Відновлення передньої черевної стінки проводиться пошарово безперервним швом (вікріл, капрофіл). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. Час оперативного втручан-ня складає 25±2,0 хв., крововтрата 220±10,0 – 320±25,0 мл.
Проведені дослідження показали, що у вагітних з прееклампсією середнього та важкого ступеня показники червоної крові та ОЦК знаходились на рівні контрольної групи (р>0,05).
Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією (на 5-6 добу) показники гемоглобіну знижувались на 13,9% та 18,6%, еритроцити – на 10,3% та 10,3%, ОЦЕ – на 9,5% та 15,8% (р<0,05). Показники ОЦК, ОЦП, гематокриту у породілей з прееклампсією середньої важкості залишались без змін (р>0,05). При важкій прееклампсії ОЦК знизилось на 13,0%, ОЦП – на 11,4%, гематокрит – на 14,0% (р<0,05). При середній післяопераційній крововтраті відповідно 276,47±9,8 мл та 281,78±23,5 мл (р>0,05).
Таким чином, у породілей з важкою прееклампсією спостерігається анемія та гіповолемія, яка потребує корекції.
Аналіз системи гемостазу у вагітних з прееклампсією показав, що рівень тромбоцитів знижувався на 16,5% та 22,16% (р<0,05). Фібриноген В був позитивний частіше в 5,75 та 4,29 рази, етаноловий тест в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищувався на 18,9% та 30,16% (р<0,05), АЧТЧ скоротився на 17,4% та 30,7% (р<0,05). Після розродження (5-7 доба) спостерігалась нормалізація системи гемостазу, особливо у породілей з важкою прееклампсією (час згортання крові знизився на 71,0%, АЧТЧ подовжувався на 26,1% – до 35,5±0,55 сек) (р<0,05).
Таким чином, у породілей з прееклампсією після розродження протягом 5-7 діб спостерігається регрес ДВЗ-синдрому з нормалізацією гемостазу. Досліджувалась система гемостазу після кесаревого розтину через 2-3 години після переливання свіжої замороженої плазми (250-500 мл) у 60 випадках, рефортану (500 мл) у 42 та гелофузину (500 мл) у 25 породілей з прееклампсією. При використанні рефортану (по відношенню до плазми) рівень тромбоцитів знизився на 13,5%, позитивний фібриноген В зустрічався частіше в 1,45 раза, а етаноловий тест в 1,51 раза частіше. Час згортання крові знизився на 27,3%, АЧТЧ подовжився на 22,0% (р<0,05). У жінок 3-ї групи (з гелофузином) активації системи згортання крові не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, використання розчинів ГЕК для лікування прееклампсії на фоні хронічного ДВЗ-синдрому та явищами ендотеліозу обгрунтовано до розродження. Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією, де спостерігаються ознаки коагулопатії, більш ефективним є викорис-тання гелофузину, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Таким чином, використання сучасної технології кесаревого розтину, превінтивна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При появі коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання – визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.
1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).
2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (СD3+ знижувались на 19,67% та 57,85%; СD4+ на 52,96% та 31,38%; СD8+ на 60,8% та 39,1%; СD16+ підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 – на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%; ФНП-б – на 71,6% та 82,2%), яке обумовлене автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.
3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.
4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті – незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%), звуження міжворсинчатого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни об’єктивно відображають показники КТГ – які знижуються на 24,3% та 34,4%; дані біофізичного профілю – прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР,ПІ,С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії(третя ступінь зрілості плаценти – 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).
5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В виявляється частіше – в 5,75 та 4,29 рази; позитивний етаноловий тест зустрічається частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів – на 10,0%, ОЦК – на 13,0%, ОЦЕ – на 15,8%, ОЦП – на 11,4%, гематокриту – на 14,0%). Використання рефортану у вагітних з прееклампсією посилює гемодилюцію з віднов-ленням мікроциркуляції, у породілей при появі коагулопатії (час згортання крові > 7 хв, АЧТЧ > 42-45 сек) протипоказано. При патологічній крововтраті плазмозамінником вибору є гелофузин, який не пригнічує згортання крові, адекватно відновлює ОЦК.
6. Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією, розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину, дають можливість сут-тєво знизити патологічну крововтрату і є резервом зниження материнських втрат.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Розродження жінок з прееклампсією за показаннями з боку матері та плода проводиться раціональним способом кесаревого розтину (патенти 36075А; 43612А; 50317А П.П. Григоренко та співавт., 2001, 2002, 2003). У вагітних з важкою прееклампсією та ознаками порушення мозкового кровообігу доопераційна підготовка проводиться на протязі 2-3 годин з подальшим оперативним розродженням.
Інтраопераційна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з важкою прееклампсією включає: 1.Свіжу заморожену плазму 250-500 мл. 2. Рефортан 500 мл (до 20 мл/кг маси на добу). 3. Контри-кал 30-50 тис. 4. Етамзилат (діцинон 12,5% 2,0) 16-20 мл.
Після кесаревого розтину:1. Лікарський нагляд протягом 2-4 годин (контроль гемодина-міки, діурезу, стану матки) з подальшим інтенсивним спостереженням на протязі 1-2 діб. 2.Дозо-ване введення окситоцину 1,0 (5 од) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (16-18 крап/ хв). 3. При ознаках гіпотонії матки підвищення дози утеротоніків (окситоцин 4-5 мл (20-25 од)) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрія до 30 крап/хв. 4. Зовнішній масаж матки. 5. Внут-рішнє вагінальне дослідження (при наявності згортків у порожнині матки – пальцеве або істру-ментальне видалення, ватномарлевий тампон з ефіром в порожнину матки (по типу кюретажа), потім в заднє склепіння. Якщо протягом 40-50 хвилин від консервативних заходів немає ефекту (крововтрата в межах 1200-1500 мл), проводиться релапаротомія під контролем проби Лі-Уайта. Якщо кров згортається, достатньо провести суправагінальну ампутацію матки без придатків з дренуванням черевної порожнини (задній дугласів простір), а якщо кров не згортається – просту екстирпацію матки без придатків незалежно від крововтрати.
При ознаках ДВЗ-синдрому – кровотечі з параметріїв, яка не зупиняється при використанні гемостатичної губки, проводиться перев’язка внутрішніх клубових артерій з подальшим дренуван-ням черевної порожнини для контролю гемостазу. Оперативне втручання контролюється показ-никами гемостазу (час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, тромбоцитів, АЧТЧ та ін.). Лікування ДВЗ-синдрому включає: 1. Свіжу заморожену плазму 1000-3000 мл (10-20 мл/кг маси, загальний білок крові не нижче 50 г/л). 2. Кріопреципітат 4-6 доз (фактори І, VII, VIII, VIII-фВ (Віллебранда), ХІІІ та фібронектин). 3. Сандостатин (аналог гормону соматостатину) блокує синтез серотоніну та панкреатичних протеаз, стимулює судиннотромбо-цитарний гемостаз (1 мл – 50-100 мкг синтетичного октапептиду). На 200 мл 0,9% хлориду натрію 2 мл сандостатину внутрішньовенно, повторити через 6-8 годин при порушенні згортання крові. 4. Гелофузин 20-150 мл/кг маси на добу (рефортан при масивних крововтратах протипоказаний). 5. Етамзилат – 20 мл внутрішньовенно, повторне введення через 4-6 годин (підсилює адгезивність та агрегацію тромбоцитів). 6. Контрикал 100 тис/год під контролем проби Лі-Уайта (добова доза до 2 г). 7. Ново-Севен (рекомбінантний людський VII фактор (конвертин) – 120 КМО/флакон, 2,4 мг+3,4 мл води для ін’єкцій, внутрішньовенно за 2-5 хвилини, кожних 2 години до згорання крові (проба Лі-Уайта та АЧТЧ). 8. Гемотрансфузія (еритроцитарна маса 0-3 доби заготовки), відмиті еритроцити при дефіциті ОЦК 30,0-35,0% (крововтрата >1500 мл, Нв <70 г/л). 9. ПАМБА (параамінометил бензойна кислота 5 мл – 50 мг), інгібітор фібринолізу, внутрішньовенно 10 мл (100 мг). Повторне введення через 2-3 години під контролем проби Лі-Уайта. 10. Тромбо-концентрат – тромбоцити в крові 100-50х109/л. Цільна кров при IV ст. геморагічного шоку (повне незгортання крові) посилює поліорганну недостатність за рахунок гемолізу еритроцитів за межами судинного русла. Компонентна гемотрансфузія повинна складати в співвідношенні плазми до еритроцитів 3:1 (В.И. Воробьев и соавт., 2000; А.Д. Макацария и соавт., 2002).