МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І. ПИРОГОВА
БОГАЧОВ ЕДУАРД ІГОРОВИЧ
УДК: 618.5-089.888.61:616-085
ПРОГНОЗ ТА ПРОФІЛАКТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ЖІНОК З
ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор
Григоренко Петро Петрович,
Вінницький національний медичний університет
М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
факультету післядипломної освіти
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор
Мазорчук Борис Федорович,
Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;
доктор медичних наук, професор
Юзько Олександр Михайлович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.П. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.
Захист відбудеться „ _11_”_березня_ 2008 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією є можливість ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
Автореферат розісланий „ __4___”__лютого_ 2008р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01
доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Прееклампсія – це патологічний стан, який ускладнює протікання вагітності та характеризується порушенням судинної, нервової, ендокринної, імунної систем, гомеостазу, гемостазу, порушенням функції нирок, печінки, плаценти, головного мозку. Різними метаболічними змінами адаптаційних систем організму жінки [Е.М. Шифман, 2003; Б.М. Венц-ковский и соавт., 2005; С.С. Лубяная и соавт., 2005; В.Є. Шашкевич та співавт., 2005; И.С. Сидо-рова, 2006]. Прееклампсія розглядається як системна ендотеліальна дисфункція, яка супровод-жується активацією тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу, з системною запальною реакцією, з підвищеною продукцією прозапальних та зниженням протизапальних цитокінів [M. Makhseedet. al., 2001; R. Mathewet. al., 2003]. Зменшується синтез простацикліну та збільшується рівень тромбоксану, в результаті чого підсилюється вазоконстрикторний ефект та активується адгезія та агрегація тромбоцитів [Х.С. Валленберг, 1998; A.Sandet.al., 1999; M.J. Kupfermincet.al., 2000;
J. Emmerichet. al., 2001].
У світі кожного року материнські втрати при пізніх гестозах складають близько 50 тис. жінок, 25,2% випадків пов’язані з матковими кровотечами [L. Dudleyet. al., 1995; J. London, 2000; Е. Goodburnet. al., 2001]. Прееклампсія та еклампсія займає 2-3 місце в структурі материнської смертності [М.А. Репина, 2005; В.Н. Серов, И.И. Стольникова, 2006].
Раціональним методом розродження жінок з важкими гестозами є кесарів розтин [I.I. Wal-keret. al., 2000; L. Kovacs, 2003]. Частота кесаревого розтину у жінок з важкою прееклампсією та еклампсією складає 50,0-86,0% [С.О. Иванюта, Л.В. Мартиненко, 2000; В.Г. Волков, Н.И. Грана-тович, 2004; Г.М. Савельева, 2004].
Найбільш частим ускладненням абдомінального розродження є кровотеча, частота якої в 4 рази вища, ніж після природних пологів [В.А. Ананьев и соавт., 2005; В.М. Седов и соавт., 2005]. Кровотеча більше 1000 мл при кесаревому розтині зустрічається в 14 разів частіше, ніж при роз-родженні природним шляхом (70,4%) [П.М. Баскаков, 2001; М.А. Лизин та співавт., 2001; Е.А. Чернуха, 2005; А.П. Танаева и соавт., 2006].
Для профілактики ускладнень кесаревого розтину операція повинна бути виконана з дотриманням наступних принципів: ретельний гемостаз, уникнення травматизації тканин, мінімі-зація шовного матеріалу, скорочення часу операції, профілактика інфікування рани [А.П. Григо-ренко, 2001; П.П. Григоренко та співавт., 2003].
Попередити подальший розвиток прогресування прееклампсії або зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів можливо при правильному підборі інфузійно-трансфузійних середовищ [В.П. Бендик та співавт., 2000; Е.М. Шифман и соавт., 2003].
Для прееклампсії характерна наявність гіперкоагуляційного синдрому [U. Seligsohn, A. Lu-betsky, 2001; S. Schulman, 2002], який характеризується ендотеліозом з різкою активацією судинно-тромбоцитарного гемостазу та пригніченням фібринолізу (хронічний ДВЗ-синдром). У таких породілей невелика за об’ємом крововтрата (10,0-15,0% ОЦК) може спровокувати гострий ДВЗ-синдром з гіпокоагуляційною фазою [ Р. Bischofet. al., 2000; C. Molinaryet. al., 2006].
Ряд аспектів даної проблеми залишається дискусійним та недостатньо вивченим. До цього часу не визначені патогенетичні механізми гіпотонії матки у жінок з прееклампсією при кесарево-му розтині.Недостатньо обґрунтовані показання та протипоказання до використання рефортану та гелофузину у породілей з прееклампсією після оперативного розродження. Все це визначило актуальність даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти „Кесарів розтин при строковому та передчасному розродженні. Стан фетоплацентарного комплексу, профілактика ускладнень”.
№ державної реєстрації – 0199U003888.
Мета дослідження: визначити деякі патогенетичні механізми гіпотонії матки у жінок з прееклампсією, розродженних кесаревим розтином, на основі вивчення імуноцитокінового стату-су, електронномікроскопічної структури міометрія і плаценти, внутрішньоутробного стану плоду, гомеостазу та гемостазу. На основі отриманих даних розробити методи профілактики маткових кровотеч до та під час операції кесаревого розтину у жінок з прееклампсією.
Завдання наукового дослідження:
1. На основі аналізу протікання вагітності та пологів з прееклампсією визначити фактори ризику маткових кровотеч при оперативному розродженні.
2. Дослідити стан імунної системи та інтерлейкінів у вагітних та породілей з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином.
3. Оцінити характер гістологічних та електронномікроскопічних змін міометрія та плаценти у жінок з прееклампсією.
4. Проаналізувати стан внутрішньоутробного плода у вагітних жінок та плаценти у породіль в залежності від важкості прееклампсії.
5. Вивчити показники гомеостазу та гемостазу до та після операції з використанням плазмозамінників рефортану та гелофузину.
6. Науково обґрунтувати та розробити методи превентивної профілактики та лікування маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні.
Об’єкт дослідження –маткові кровотечі після кесаревого розтину у породіль з прееклампсією.
Предмет дослідження – вагітність з прееклампсією, кесарів розтин, імуноцитокіновий статус, морфологія матки та плаценти, внутрішньоутробний плід, гомеостаз та гемостаз.
Методи дослідження: клінічний – для вивчення стану важкості прееклампсії, імуноферментний – для оцінки імунної системи та інтерлейкінів, гістологічний та електронномікроскопічний – для оцінки змін в міометрії, судинній системі та плаценті, ультрасонографічний – для оцінки стану внутрішньоутробного плода, лабораторний – для моніторингу за біохімічними показниками гомеостазу та гемостазу, статистичний – для визначення статистичної достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, частоту ранньої та пізньої гіпотонії матки з патологічною крововтратою у породіль з прееклампсією розроджених кесаревим розтином.
Визначено виражену прозапальну реакцію цитокінів на фоні пригнічення клітинного імунітету у вагітних з важкою прееклампсією, розроджених кесаревим розтином , яка пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.
Уперше показано, що порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами та гіпоксією. Дистрофічні зміни в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом обумовлені структурними розладами колагенового матрикса судинної системи матки з розвитком тотального ендотеліозу.
Доведено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті від ступеню важкості прееклампсії.
Виявлено, що у вагітних з прееклампсією спостерігається прогресуючий хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції прямо пропорційно ступеню важкості гестозу. Після кесарево-го розтину, де спостерігаються ознаки коагулопатії, використання рефортану протипоказано, більш ефективним є гелофузин, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Удосконалено алгоритм лікувально-профілактичних заходів при підготовці вагітних з прееклампсією до розродження та лікування коагулопатичних кровотеч після кесаревого розтину.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень доведено, що використання сучасної технології кесаревого розтину, інтраопераційна превентивна профілак-тика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При виникнені коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності. Видано методичні рекомендації „Кесарів розтин у жінок з важкими пізніми гестозами, профілактика ускладнень”, отримано деклараційний патент України на корисну модель № 9203.