Абсцесс легкого чаще наблюдается в виде одиночной полости. Однако возможны случаи абсцесса с несколькими полостями. Для острого абсцесса с несколькими полостями характерно в последующем слияние их в одну с довольно частым исходом в хроническое течение.
При гангренозном характере поражения отмечается больший, нежели при гнойном, объем деструкции легочной ткани с менее отчетливой выраженностью процессов отграничения некротизированной ткани от жизнеспособной. Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется и, следовательно, не отделяется через дренирующие бронхи. Формирование полости затягивается на недели и даже месяцы.
При гистологическом исследовании гнойно-некротического участка легочной ткани в зоне, непосредственно граничащей с отторгаемой тканью определяется наличие серозно-геморрагического экссудата с массой микробов, находящихся в свободном состоянии или скоплениями. Обнаруживается некротический бронхит и выраженное нарушение микроциркуляции: тромбоз сосудов с периваскулярными кровоизлияниями. Выявляется отек интерстиция с массой лейкоцитов - лейкоцитарный вал.
В наиболее периферически расположенных участках очага, на границе со здоровой тканью, альвеолы заполнены серозным экссудатом без микробов. В этой зоне отмечается меньшее количество лейкоцитов как в альвеолах, так и в интерстиции. Обнаруживаются также выраженные нарушения микроциркуляции в виде расширения венул и посткапилляров, стаза и агрегации эритроцитов, сладжирования крови, образования тромбов с периваскулярным отеком, цитозом, скоплением пролиферирующих клеток, токсическим безмикробным богатым фибриногеном перифокальным выпотом, формирующим своеобразную барьерную, изоляционную зону.
Описанные изменения микроциркуляции в очаге поражения у больных абсцессом легкого являются одним из ведущих патогенетических звеньев разыгрывающегося патологического процесса. Образование тромбов в сосудах с нарушением кровообращения (ишемией) с одной стороны, является одним из причинных факторов некроза ткани, с другой, фактором отграничения участка деструкции легкого, предупреждающим расползание гнойно-некротического воспалительного процесса.
Известно, что воспалительный процесс, независимо от его локализации, сопровождается местно повышенным синтезом фибриногена с образованием фибриновых микротромбов в лимфатических и кровеносных сосудах микроциркуляторного русла, тем самьм изолируется воспалительный очаг. Ткань легкого богата тромбопластическими и фибрин-стабилизирующими факторами, создающими условия для образования барьера из стабилизированного фибрина, выполняющего, как видно, саногенную функцию. В последующем фибрин играет важную роль и в процессах репарации. Однако фибрин не является постоянной тканевой структурой и после выполнения функции по отграничению очага должен быть удален. Задержка его элиминации ведет к образованию соединительной ткани, т.е. к развитию пневмосклероза с хронизацией течения абсцесса.
Разрушение фибрина осуществляется рядом протеолитических ферментов (плазмин, трипсин, химотрипсин, тканевые и лейкоцитарные протеазы и др.). В процессе протеолиза из фибрина с определенной последовательностью образуются продукты деградации его, среди которых конечными являются Д- и Е- фрагменты, резистентные к плазмину. Продукты деградации фибрина относятся к маркерам процессов, характеризующихся лизисом локальных отложений фибрина, в том числе и внутрисосудистых микротромбов в легких.
При рассмотрении отмеченных нарушений микроциркуляции с позиций их влияния на лечебные воздействия (антибактериальные) выясняется, что они, во-первых, создают своего рода блок для поступления лекарственных средств непосредственно в очаг поражения, следовательно, ориентирует врача на ряд мероприятий по деблокированию очага с восстановлением микроциркуляции, во-вторых, формируют условия для развития очагового пневмосклероза с хронизацией процесса, следовательно, ориентируют на мероприятия по ускорению рассасывания отложений фибрина.
Существенную роль в патогенезе гнойно-некротического поражения легкого имеет транзиторная бактериемия из-за резорбции в кровь продуктов распада ткани, обусловливающей симптомы интоксикации с ССВО и ряд осложнений (сепсис, ДВС - синдром с полиорганной недостаточностью).
Лечение
В лечении острых абсцессов легких используются как консервативные, так и оперативные методы. В настоящее время интенсивная консервативная терапия с использованием приемов "малой хирургии" является основой лечения большинства больных с нагноительными заболеваниями легких, тогда как хирургические вмешательства применяются в остром периоде лишь по особым показаниям, возникающим главным образом в случаях неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений.
Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям:
1. Меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком с последующей их санацией
2. Меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов инфекционного процесса
3. Коррекция иммунологической активности больных
4. Восстановление и поддержание нарушенного гомеостаза
Материалы и методы исследования
Проведен анализ течения заболевания у 36 пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ ХИ, за 9 месяцев 2001 года (январь-сентябрь). Среди них было 32 мужчины (89%), 4 женщины (11%), в возрасте от 17 до 72 лет (48,5±14,3).
В зависимости от исхода заболевания пациенты были разделены на 2 группы:
1. Выжившие, n=16;
2. Умершие, n=20.
Для оценки тяжести заболевания использовали общепринятые шкалы APACHE II, SAPS (Приложение 1). По шкале APACHE II тяжесть состояния оценивалась сразу при поступлении в ОРИТ ХИ и на 3, 5 сутки. По шкале SAPS оценка производилась однократно при поступлении пациента в ОРИТ. В связи с отсутствием технических возможностей определения показателей pH артериальной крови, уровня HCO3-, PaO2 шкалы APACHE II, SAPS использовали без учета этих параметров.
По клинико-рентгенологическим данным оценивалась распространенность поражения (одно- или двухстороннее). Регистрировалась давность заболевания до поступления в ОРИТХИ, адекватность дренирования на предыдущих этапах, наличие сопутствующей патологии, а также длительность респираторной поддержки и время ее начала. На 1, 3, 5 сутки оценивали: количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита, лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, уровень общего белка и билирубина.
Полученные результаты
Полученные материалы анализировались с помощью специализированной компьютерной программы STATISTICA v5.0 фирмы StatSoft Inc.
Анализ полученных данных показал, что гнойные заболевания легких и плевры, чаще встречались у мужчин (32 пациента) – 90%, причем среди них преобладали социально неблагополучные люди, с такими видами аддиктивного поведения как алкоголизм, курение, наркомания. При этом среди больных страдающих наркоманией (возраст от 17 до 28 лет) были наивысшие показатели летальности (из 4 больных умерло 3). Сроки поступления, как правило, поздние, в среднем 8±11 недель, при этом до госпитализации в ОКБ дренирование очага либо не проводилось, либо было неэффективным. Причем в группе выживших средние сроки до госпитализации 14 недель, а в группе умерших – 4 недели соответственно (разница статистически достоверна p=0,006).
В первой группе в 75% случаев (12) пациентам проводилась системная антибактериальная терапия на предыдущих этапах (центральная районная больница, ОРИТ хирургического и терапевтического профиля НГОКБ), во второй группе эта цифра составила 50% соответственно (10 случаев), но разница статистически недостоверна (p=0,13). Дренирование на предыдущих этапах проводилось в 25% и 20% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно, p=0,73). Отсутствие зависимости результатов лечения от предшествующей антибактериальной терапии, вероятно, связано с низкой частотой дренирования очага на предыдущих этапах, а зачастую проведенное дренирование патологического очага оказывается неадекватным (у 3 больных из 8), что тоже сказывается на эффективности системной антибактериальной терапии.
Двухстороннее распространение патологического процесса имело место в 60% случаев у пациентов 2-ой группы, тогда как в группе выживших наблюдалось только односторонне поражение (p=0,000035). Таким образом, мы можем сказать, что все пациенты с двусторонним поражением погибли, тогда как при одностороннем процессе умер каждый третий пациент (33,3%).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в группе выживших использовалась в 62,5% случаев, а в группе умерших в 100% случаев (p=0,001), что свидетельствует о тяжести состояния больных 2 группы, у которых необходимость в респираторной поддержке возникает всегда. Длительность респираторной поддержки в 1-ой группе составила в среднем 119,4 часа, а во 2-ой группе – 111,8 часа соответственно (p=0,93).
При анализе результатов оценки тяжести состояния по шкале SAPS (J.R. Le Gall et al., 1984) получены следующие результаты среднее количество баллов по шкале SAPS в первой группе составило 8,8, а во второй группе 11,8 баллов, но разница статистически не достоверна (p=0,099). Возможно, недостоверность шкалы SAPS в прогнозе заболевания связана с тем, что в ОРИТ ХИ поступают больные с предыдущих этапов, на которых оказывалась медицинская помощь и те патологические сдвиги, которые имели место быть, частично компенсированы, что сказывается на балльной оценке.
Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использовалась шкала APACHE II. Оценка проводилась при поступлении больного в ОРИТ ХИ, на 3 и 5 сутки. При сравнении полученных результатов имеем, что в первой группе в первые сутки среднее количество баллов по шкале APACHE II – 10, а во второй группе – 11,55 соответственно (различия статистически недостоверны p=0,35). Статистически значимые различия в балльной оценке по шкале APACHE II появляются на третьи сутки (p=0,004), средние значения составили 6,9 и 12,3 балла соответственно в 1-ой и 2-ой группах. На 5 сутки эти различия становятся более очевидными и средние величины составили 6,5 и 13,9 баллов соответственно (p=0,002).