При ретроспективному аналізі виявлено зростання кількості кесаревих розтинів у вагітних віком понад 30 років, що пов’язано з більш високою частотою повторних абдомінальних розроджень та безпліддям в анамнезі.
Ретроспективний аналiз iсторiй пологiв показав, що 75 (57,7%) прооперованих жiнок мали рiзноманiтну екстрагенiтальну патологiю.
При вивчені стану тканин в зоні попереднього розрізу нижнього сегменту матки нами проведено гістологічне дослідження зразків тканин взятих під час повторної операції кесаревого розтину. В результаті виділено три варіанти гістологічної структури тканин, залежно від повноти відновлення міометрію та вираженності дистрофічних процесів в тканинах. Значне розростання сполучної тканини, прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м’язових волокон, що відображає незадовільний стан тканин виявлено в 19,04% випадках. Таким чином в наших дослідженнях до 80% зразків тканин відображали добре та задовільне відновлення їх гістологічної структури.
Отримані результати ми співставили літературними даними. Так в результаті досліджень Московської школи акушерів-гінекологів (А.Н. Стрижаков, Т.Є. Кузьмина), де з метою об’єктивізації результатів гістологічного дослідження тканин додатково було застосоване гістохімічне дослідження, визначено тільки в 60% задовільний стан біопсійних тканин із зони попереднього розрізу матки.
З метою більш повної об’єктивізації визначення стану рубця в нижньому сегменті матки і більш детального дослідження нами в додаток до гістологічного дослідження проведене визначення критеріїв морфологічного індексу (Крамарський В.А., Раєвська Л.Ю., Судакова В.Н.,2002р.) стану тканин в зоні попереднього розрізу. Морфологічний індекс (МІ) враховує особливості васкулярізації, наявність періваскулярної інфільтрації лейкоцитами, ступінь проліферації ендотелію капілярів, ступень набряку і дистрофічних розладів в тканинах матки. В авторському виконанні МІ був запропонований для оцінки прогнозу загоєння рани на матці після кесарева розтину.
В своїх дослідженнях ми застосували МІ при дослідженні фрагментів взятих із зони попереднього розрізу матки в її нижньому сегменті. Результат, що не перебільшував 7 балів ми вважали підтверджуючим гістологічну спроможність тканини в зоні попереднього розрізу матки за умови переваги показника васькулярізації над показником набряку тканин.
При співставленні результатів виділених гістологічних варіантів і морфологічного індексу при картині задовільного стану рубця в 13,3% випадках виявлена виражена дисоціація показників набряку тканини при помірній васкулярізації. В 6,7% випадках при третьому варіанті гістологічної картини визначений другий ступінь лейкоцитарної інфільтрації переважно за рахунок лімфоцитів, що свідчить про запальну реакцію в зоні попереднього розрізу в нижньому сегменті матки. Периваскулярна інфильтрація лейкоцитами на нашу думку може вказувати на наявність ”хвороби оперованої матки” і підтверджує морфологічну неспроможність тканин.
Із доступної нам літератури на наявність інфільтрації лімфоцитами і гістіоцитами при дослідженні тканин із зони попереднього розрізу у пацієнток оперованою маткою звернула увагу в своїх дослідженнях Іванова О.Г. і співавтори [2]. Автори поділяють нашу думку про те, що лейкоцитарну інфільтрацію слід розглядати як ознаку неспроможності рубця на матці.
Таким чином при додатковому врахуванні МІ в оцінці морфологічних критеріїв спроможності рубця на матці стан тканин залишався задовільним в наших дослідженнях до 67% випадків, що не суперечить даним літератури.
З метою визначення особливостей біофізичних властивостей тканин в своїй роботі ми провели експериментальне дослідження при якому встановили вміст неорганічних елементів в тканинах оперованої матки та показники діелектричного опору тканин.
При порівнянні величини відносного діелектричного опору виявлено, що в рубцевій тканині величина його достовірно нижча і становить 32,6+0,7 Ом ніж в інтактних ділянках стінки матки та тканинах матки впершенароджуючих жінок.
При визначені вмісту неорганічних елементів виявлено, що в посляоперційному рубці співвідношення кальцію до калію сягає максимальної величини (1,48 мг/%). Враховуючи отримані результати, можна стверджувати, що кальцій являється одним із ключових електролітів, який забезпечує процес скорочення і його надлишок, що виявляється при наявності рубцевого процесу має значення в зміні біофізичних властивостей стінки матки, що змінюються в сторону неспроможності тканин.
В результаті досліджень нами виявлені сприятливі результати морфологічного, біофізичного і функціонального відновлення оперованої матки досягнуті при виконанні кесаревого розтину поперечним доступом в нижньому сегменті матки, що має вирішальне значення для перебігу майбутньої вагітності та пологів. Такі ж результати висвітлені в численних літературних джерелах на відміну від істміко-корпорального та корпорального кесаревого розтину.
Труднощі в оцінці стану рубця на матці під час вагітності обумовлені невираженістю клінічної симптоматики і обмеженнями для використання об'єктивних методів дослідження. Серед всієї кількості клінічних ознаків оцінки стану рубця на матці ми вважаємо важливим хворобливість при пальпації передньої черевної стінки в передбачуваній області проекції маткового рубця. Але існують літературні дані, що навіть при неповноцінності міометрію в області нижнього сегмента матки пальпація була болісною тільки в 18,33% спостережень і першорядне значення мало виявлення локальної хворобливості в нижніх відділах живота[42].
Для оцінки стану оперованої матки під час вагітності окрім загальних клінічних методів дослідження використовувалися сучасні параклінічні методи: ультразвукове дослідження з поглибленим дослідженням зони попереднього розрізу матки, допплерометричне дослідження з використанням кольорового та енергетичного допплеру. Ультразвукові методи дослідження на даному етапі медичного прогресу залишаються провідними серед об’єктивних методів, що можуть бути застосовані для визначення стану рубця на матці при вагітності.
Із останніх літературних джерел найбільше збігаються з нашими поглядами дослідження значимості ультразвукових критеріїв проведене Болвачовою Є.В.,(2007р), яка також вважає необхідним визначення васкуляризації при оцінці стану рубця на матці. Так цими дослідження показано, що на сьогоднішній день найбільш інформативними критеріями стану рубця являються: структура міометрію, наявність ділянок високої акустичної щільності, васкулярізация нижнього маткового сегменту. Результати ехоскопії співпали з інтраопераційними даними в 80,3% випадків. Хибнопозитивні результати, коли при незадовільних ехографічних параметрах рубець на матці був без особливостей, складали 12,1%. Хибнонегативні, коли неспроможний рубець на матці був випадковою знахідкою під час операції, в 7,6% випадків[97].
Аналiзуючи показники товщини мiометрiю деякими авторами виявлена закономірність зменшення товщини нижнього сегменту матки при доношених та близьких до доношених термінах вагітності, що на наш погляд має логічне пояснення в зв’язку з формуванням нижнього маткового сегменту[31].
В наших дослідженнях товщина нижнього сегменту матки в зоні його попереднього розрізу при доношених термінах вагітності складала 6,9+1,1 і не мала достовірної різниці в залежності від давнини проведеної операції.
Ми поділяємо думку авторів, що для УЗ оцінки стану рубця на матці найбільш доцільне поєднане застосування трансабдомінальной і трансвагинальной методик, які мають найбільшу інформативність і практичну значимость після 35 нед. вагітності.
Слід підкреслити,що до нинішнього часу не існує однозначної думки при оцінці акустичних критеріїв повноцінності нижнього сегменту матки. Так А.Н. Стрижаков і Т.Н. Кузьмина, 2002р. для оцінки стану зони попереднього розрізу матки враховували наступні:
• V-подібна форма його при товщині не менше 3,5 мм;
• нормальна ехогенність нижнього сегмента, подібна таковій в інших відділах матки;
• локальні ділянки зниженої звукопровідності на фоні нормальній акустичній щільності.
До ехографічним ознак неспроможності нижнього сегменту матки відносили:
• баллоноподібна або конусовидну форму нижнього сегменту матки;
• товщину нижнього сегменту менше 3 мм;
симптом “ніші” (визначається частіше в другому або на початку третього триместру вагітності);
• локальні стоншування нижнього сегменту (менше 3 мм) на фоні нормальної товщини (більше 3,5 мм);
• підвищену акустичну щільність по всій зоні бувшого розрізу на матці.
При зіставленні ультразвукових і інтраоперационних даних встановлено, що загальна точність методу при застосуванні трансабдомінальної методики склала 75,73%, при трансвагінальної ехографії – 77,34%.[42]
Заслуговує уваги i факт залежностi форми нижнього сегменту вiд строку гестацii. Так, при терміні вагiтностi 36 - 38 тижнiв форма нижнього сегменту в зонi попереднього рубця в 32% мала пряме або Х- подiбне зображення, що вiдповiдало формi передньої стiнки матки у вагiтних контрольноi групи, в 51% - вiгнутоподiбне зображеняя нижнього сегменту матки i в 13% - представляло собою випукдоподiбну форму. Автор вказує, що за ехографічною картиною стану рубця можна виділити групу вагітних, у котрих рубець оцінювався як спроможний, другу - умовно спроможний і третю - як неспроможний. До ультразвукових ознак ризику неспроможності зони попереднього розрізу в цьому дослідженні віднесено товщину міометрія, меншу 3,8 мм, ультразвукові ознаки підвищеної ехогенності на фоні нормальної акустичної щильності, а також атипові зображення нижнього сегмента матки [31].