Обговорюючи аспекти профілактики инфекційніх ускладнень при оперативному розродженні треба відмітити, що традиційний пролонгований внутрім'язовий курс антибиотикопрофилактики інфекційних ускладнень дозволяє знизити частоту ПЭ після кесареварозтину до 15%, що повністю узгодиться з даними літератури (П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, 2006; Махмуд Ісса Дісі, 2001; С.В. Коханевич, Й.Я. Гуревич, 1998). Однак ця методика має й ряд істотних недоліків. Насамперед, як висвітлюють літературні данні, це статистично достовірне в порівнянні з короткими курсами антибиотикопрофилактики збільшення частоти алергійних реакцій. Крім того, слід зазначити, що тривале профілактичне введення антибіотиків в терапевтичних дозуваннях сприяє появі антибиотикрезістентних штамів мікроорганізмів, а також зміні клінічної картини післяопераційного ендометриту, що проявляється пізнім клінічним проявом, наявністю стертих форм захворювання, що значно утрудняє його діагностику й лікування.
Інтраопераційний внутрішньовенний курс антибіотикопрофилактики практично позбавлений перерахованих недоліків.
В результаті своїх спостережень ми не відзначили показників, що вказують на істотну різницю частоти інфекційних ускладнень при його використанні в порівнянні з групою традиційної антибіотикопрофілактики,. На нашу думку цей факт може бути пов'язаний з особливостями антибактеріального спектру дії цефалоспорінів, а саме резистентності анаеробної мікрофлори флори, бактероїдів (Д.Г.Дерябин, А.А. Минаков, 2001) до дії цієї групи антибіотиків, але вище перераховані позитивні сторони інтраопераційної профілактики, економічний ефект безсумнівно вказують на її перевагу в порівнянні з традиційним пролонгованим курсом.
Для вплину на піхвовий фактор можливого інфікування в дослідженнях нами проведена передопераційна санація піхви препаратом Гексикон, що випускається в зручній для застосування формі свічок. Найбільш раціональним є місцеве застосування антисептиків, тому що вони при своїй місцевій дії не мають системного впливу на організм вагітної і плода, а також не викликають резистентності мікрофлори.
При поєднанні передопераційної санації з інтраопераційним курсом антибіотикопрофілактики ми практично не відмітили клінічних та лабораторних проявів інфекційних ускладнень, що по літературним данним має провідне значення в формуванні спроможного рубця на матці(Т.Е. Кузьмина, Т.Ф. Тимохина, 2001).
При статистичній обробці отриманих результатів нам вдалося побудувати прогностичну модель спроможності рубця на матці, що являється запорукою позитивного результату при проведенні вагінальних пологів у жінок після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.
В доступній для нас літературі ми не знайшли використання прогностичної моделі природного розродження вагітних з оперованою маткою, тому ми вважаємо, що запропонована нами модель дозволяє диференційно підходити до вибору тактики розродження у цього контингенту вагітних.
Таким чином результати проведених нами досліджень доводять, що вислів “один раз кесарів розтин – завжди кесарів розтин” на даному етапі розвитку медичного прогресу не може бути правилом в акушерській практиці. Значне поширення кесаревого розтину є небезпечним моментом для здоров’я жінок, професіоналізму лікарів, небайдужим для демографічних показників.
Зниження частоти повторного кесаревого розтину при застосуванні визначення стану васкулярізації тканин в зоні попереднього розрізу матки методами кольорового допплерівського картування та енергетичного допплеру також має позитивний медико-економічний результат, що пов’язано з зменшенням медикаментозних витрат і скорочення терміну перебування породіллі в стаціонарі.
ВИСНОВКИ
1. При комплексному дослідженні жінок з оперованою маткою встановлено, що найбільш інформативним в оцінці функціонального стану оперованої матки при вагітності є поєднання ультразвукового дослідження зони попереднього розрізу матки з визначенням васкулярізації доплерівськими методами дослідження.
Поза вагітністю найбільш інформативним є поєднання ультразвукового дослідження і гістероскопії.
2. Стан васкулярізації зони попереднього розрізу матки є значущим прогностичним критерієм при відборі вагітних з оперованою маткою для можливих пологів природними шляхами. Коефіцієнт васкулярізації, що не перевищувє 1,2 при рівномірному розташуванні локусів кровопостачання свідчить на користь спроможності оперованої матки.
3. При патоморфологічному і біофізичному дослідженні тканин із зони попереднього розрізу матки у 81% випадків визначено добрий і задовільний стан відновлення міометрію і лише в 19% випадків гістологічно виявлялися грубі склеротичні зміни тканин, в яких при біофізичному дослідженні виявлено підвищений вміст кальцію та пониження діелектричного опору.
4. В результаті вивчення стану оперованої матки на основі бінарної логистичної регресії побудована модель прогнозування методу розродження у вагітних з оперованою маткою.
5. Встановлено, що ефективність комплексного модельованого прогнозування природного розродження з врахуванням стану васкулярізації становить 94,1% при прогнозуванні розродження шляхом кесаревого розтину та з імовірністю 80,0% при прогнозуванні розродження через природні пологові шляхи.
Практичні рекомендації
При відборі вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину поперечним розрізом в нижньому сегменті слід враховувати:
• Критеріями пргнозування стану оперованої матки у вагітних при ультразвуковому дослідженні є товщина тканин нижнього сегменту не менше 5 мм при його рівномірності і відсутності значної переваги ехощильних включень.
• Оцінка стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки провотиться з застосуванням енергетичного доплера і кольорового доплерівського картування з підрахуванням судин діаметром 0,5-2,0 мм в одиниці площі та визначенням коефіцієнту васкулярізації (КВ) виходячи з математичної умови КВ=X:Y, де X – кількість судин в1смІ за енергетичною доплерометрією; Y – кількість судин в 1смІ за кольоровою доплерометрією.
• Найбільш інформативним в прогнозуванні природного розродження при вагітності є комплексне визначення стану оперованої матки при доношеному або наближеному до доношеного терміні вагітності, що включає акушерське обстеження, визначення критеріїв спроможності рубця на матці за допомогою ультразвукового дослідження в поєднанні з визначенням васкулярізації зони попереднього розрізу матки за допомогою доплерівських методів обстеження.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Воронін К.В., Потапов В.О., Колобова О.В., Пономаренко І.А., Резніченко В.В., Черненко Д.В. Прогноз природного розродження у вагітних з оперованою маткою // Медичні перспективи. - 2003. - т.8. - №2. - С. 80-83.
2. Воронін К.В., Громова О.В., Пономаренко І.А., Черненко Д.В. Сонологічна характеристика рубцевої тканини після кесаревого розтину // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. – Вип. 9. – Київ-Луганськ. – 2003.– С.17-20.
3.Воронін К.В., Пономаренко І.А., Резниченко В.В., Черненко Д.В. Морфофункциональная оценка рубца на матке после кесарева сечения //Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної
імунології та медичної генетики”. – Вип.11. – Київ-Луганськ. – 2004.– С.32-37.
4. Воронин К.В., Козлов В.А., Черненко Д.В. Морфологические и биофизические особенности оперированой матки// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України – Київ: Інтермед, 2004.– С.88- 91.
5. Воронін К.В., Черненко Д.В., Колобова О.В. Застосування препарату Лоразидим для профілактики “хвороби оперованої матки” після повторного кесарського розтину// Вісник наукових досліджень.- №4.-2005.- С.37-38.
6. Воронин К.В., Черненко Д.В., Котенко Е.П., Колобова О.В. Прогностическая модель естественного родоразрешения у беременных с оперированой маткой// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України – Київ: Інтермед, 2006.– С.117-120.
7. Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00. Спосіб прогнозування шляху розродження вагітної: Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00/ Черненко Д.В., Пономаренко І.А., Воронін К.В. - № u 2006 09 264; Заявл. 22.08.2006; Опубл. 15.12.2006; Бюл. № 12.