МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА
Цьоха Інна Олегівна
УДК: 616.831- 005.4-036.11
ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНИХ, КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ТА НЕЙРОВІЗУАЛЬНИХ ХАРАКТЕРИСТИК ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ
14.01.15 – нервові хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Мозковий інсульт є всесвітньою медико-соціальною проблемою. В Україні спостерігається значна поширеність всіх форм інсультів, яка складає більш ніж 300 випадків на 100 тис. населення, а показники смертності від інсультів у 2,5 рази перевищують відповідні європейські показники [Дзяк Л.А., 1999; Волошин П.В., 2001; Головченко Ю.І., 2001; Зозуля І.С., 2002; Кузнецова С.М., 2003; Полищук М.Е., 2003; Міщенко Т.С., 2005]. В структурі мозкового інсульту співвідношення геморагічних та ішемічних – на користь останніх. З хворих, які перенесли інсульт, до трудової діяльності повертаються близько 18-20%.
До 90% усіх інфарктів мозку є ускладненням атероматозу і артеріальної гіпертензії (АГ) – окремо або в комбінації [Боброва В.І. і співавт., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Кузнецова С.М., 2003]. Так, хворі на артеріальну гіпертензію мають у 7 разів більшу частоту розвитку інсульту. Якщо рекомендована робоча норма артеріального тиску (АТ) для пацієнтів з артеріальною гіпертензією науково обґрунтована та встановлена, то питання оптимального рівня АТ та меж його корекції у гострий період ішемічного інсульту залишається дискутабельним, як і прогностичне значення вихідного рівня АТ та анамнестичних особливостей артеріальної гіпертензії [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Таким чином, їх прогностичний аспект потребує уточнення.
Вивченню клінічних та параклінічних особливостей ішемічного інсульту (ІІ) присвячені численні роботи вітчизняних та зарубіжних дослідників, зокрема таким характеристикам, що мали найбільшу інформаційну значущість щодо несприятливого прогнозу перебігу ішемічного інсульту: глибина та тривалість розладів свідомості, стовбурова локалізація ішемічного інсульту, гіпертермія, артеріальна гіпертензія, судомний синдром, зміни тонусу м’язів, ранні соматичні ускладнення [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н.,2005; Ahmed N. et al.,2001; Capes S.E., 2001;Leonardi-Bee J. et al.,2002; Takagi K. et al., 2003; Jaramillo A. et al., 2006].
Серед лабораторних характеристик досліджувались зміни рівня концентрації фібриногену, рівня серотоніну, С-реактивного протеїну (СРП), глікемії, гормональних зсувів, антиоксидантних та імунологічних змін тощо [Бельская Г.Н., 1999; Шевага В.М., 2004; Жданов Г.Н., 2005; Григорова І.А., 2006; Ninua N.G., 1995]. Проте, їх прогностичний аспект потребує уточнення.
На сучасному етапі за рахунок використання методів прямої нейровізуалізації головного мозку (комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку) підвищилась діагностична ефективність. Зазначені методи дозволяють уточнити локалізацію, характер та розміри вогнищевих і інших змін головного мозку [Виничук С. М., 2005; Baird A. E. et al., 2000; Kimura K. et al., 2001; Wang P. Y.-K. et al., 2001]. Проте, щодо нейровізуалізаційних параметрів як стандартних, так і дифузійно- та перфузійно-зважених МР-зображень існують проблеми з інтерпретацією, а їх кореляційні зв’язки з клінічними ознаками ішемічного інсульту потребують подальшого вивчення.
Отже, комплексна оцінка клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту, дослідження їх прогностичних аспектів є актуальною та має наукове і практичне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Клініка і діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервової системи”, № державної реєстрації 0103U 001033.
Мета роботи. Удосконалення діагностичної тактики та оцінки прогностичного значення клініко-параклінічних характеристик ішемічного інсульту, базуючись на даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження.
Задачі дослідження:
1. Провести дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ІІ, який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичну оцінку.
2. Дослідити прогностичний аспект динаміки рухового дефіциту та ефективності його ранньої фармакологічної корекції при ІІ.
3. Вивчити прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників, зокрема показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня тіол-дисульфідного співвідношення в крові та лікворі, рівня СРП в крові та лікворі, у хворих на ІІ.
4. Проаналізувати особливості нейровізуальних характеристик головного мозку та їх прогностичне значення у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
5. Провести клінічні, клініко-лабораторні та нейровізуальні співставлення при ІІ, що клінічно розвинувся вперше.
6. На підставі статистичного та математичного аналізу даних комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального обстеження здійснити оцінку прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей ІІ.
Об’єкт дослідження – ішемічний інсульт, що клінічно розвинувся вперше.
Предмет дослідження – клінічні, лабораторні та нейровізуальні характеристики та їх корелятивні взаємовідносини при ішемічному інсульті, що клінічно розвинувся вперше.
Методи дослідження. Загальноклінічне та детальне клініко-неврологічне обстеження хворих в динаміці з використанням шкал, зокрема NIHSS, оцінки рухового дефіциту, авторської модифікації шкали оцінки тонусу м’язів; клініко-лабораторне обстеження (дослідження показників периферичної крові; показників ліквору, біохімічних показників, зокрема рівня глікемії, показників коагулограми, рівня коефіцієнта тіол-дисульфідного співвідношення (К ТДС) в крові і лікворі, рівня СРП в крові та лікворі); нейровізуальні непрямі (ехоенцефалоскопія), та прямі (КТ, МРТ головного мозку) методи обстеження; статистичні методи; методи математичного аналізу (кількісна оцінка збіжності розподілів за методом Жукова М.Н., метод пошуку багатовимірних аналогів).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на результатах комплексного клінічного, лабораторного та нейровізуального дослідження з використанням методів математичного аналізу здійснено оцінку прогностичного значення основних клінічних характеристик, ряду лабораторних (рівня лімфоцитів та лейкоцитів периферичної крові, глікемії, К ТДС, рівня СРП у крові та лікворі) та нейровізуальних даних у хворих на ІІ, що клінічно розвинувся вперше.
Уточнено прогностичне значення вікового аспекту, статі, наявності артеріальної гіпертензії в анамнезі, вихідного рівня артеріального тиску та його динаміки у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
Запропонована авторська модифікація шкали оцінки тонусу уражених кінцівок при ІІ (в порівнянні з тонусом гомолатеральних по відношенню до вогнища ішемії кінцівок). З’ясовано, що ранній м’язевий гіпертонус та тривале збереження атонії-гіпотонії м’язів уражених кінцівок має негативне прогностичне значення щодо тяжкості рухового дефіциту.
Вивчені особливості динаміки клінічних проявів ІІ, що розвинувся вперше, при різних варіантах структурних змін головного мозку за даними стандартного нейровізуального обстеження (за наявності лише гострого ішемічного вогнища без інших значущих МРТ-феноменів, за наявності гострого ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, за наявності дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку без виявленого гострого ішемічного вогнища).
Уточнено взаємовідношення тяжкості неврологічного дефіциту, в тому числі, рухового, при ІІ різної півкулевої локалізації та різних варіантів структурних змін головного мозку, зокрема об’єму вогнищевого ураження головного мозку.
У хворих на ІІ здійснено дослідження прогностичного аспекту перебігу рухового дефіциту та порівняльну оцінку ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту.
Вперше проведено дослідження показників рівня К ТДС в крові та лікворі та уточнено їх прогностичне значення при ІІ.
Уточнено прогностичне значення змін рівнів СРП в крові та лікворі у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше.
Вперше для проведення комплексної прогностичної оцінки провідних клінічних характеристик, ряду лабораторних та нейровізуальних феноменів при ІІ застосовано метод кількісної оцінки збіжності розподілів запропонований для кількісної характеристики оточуючого середовища [Жуков М.Н., 1995]. Для прогнозування перебігу ІІ запропоновано та використано метод пошуку багатовимірних аналогів.
Визначено, що тяжкість неврологічного дефіциту при ІІ, який клінічно виник вперше, є комплексною характеристикою, яка пов’язана зі структурними змінами головного мозку, вихідним станом та компенсаторними можливостями організму хворого, що має прогностичне значення щодо типу динаміки неврологічного дефіциту та виходу захворювання.
Результати комплексного дослідження дозволили підвищити рівень доказовості щодо особливостей перебігу та клініко-параклінічних характеристик ІІ.
Практичне значення отриманих результатів.
Практичне значення отриманих результатів дисертаційного дослідження полягає в тому, що за результатами комплексного клініко-параклінічного обстеження визначено ряд клінічних, лабораторних та інструментальних характеристик при ІІ, які є прогностично значущими щодо тяжкості перебігу та виходу захворювання, що доцільно використовувати при формуванні груп підвищеного ризику. Так, виявлено прогностичне значення анамнезу АГ щодо вихідних рівнів АТ, щодо динаміки неврологічного дефіциту та летального виходу при ІІ. Встановлено, що групу підвищеного ризику щодо прогресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту становлять хворі з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS при вихідних рівнях АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст., незалежно від наявності АГ в анамнезі.