Патогенез. На первоначальных этапах заболевания, связанного с повышением внутричерепного давления, появляющиеся нарушения ритма дыхания вызывают уменьшение эффективности легочной вентиляции, что сопровождается уменьшением рО2 в артериальной и венозной крови с развитием гипоксии и метаболического ацидоза. При помощи одышки организм пытается компенсировать метаболический ацидоз, что приводит к развитию компенсаторного дыхательного алкалоза (раСО2 менее 35 мм рт. ст.). Снижение рСО2 нарушает микроциркуляцию мозга, углубляет его гипоксию, вызванную основным заболеванием и повышает активность анаэробного гликолиза. В результате этого в тканях накапливается молочная кислота и ионы Н+, а изменение рН спинномозговой жидкости в кислую сторону рефлекторно усиливает гипервентиляцию.
При структурном повреждении ствола мозга в области дыхательного центра (ишемический или геморрагический инсульт, травма) развивается нижнестволовой синдром с нарушением дыхания, проявляющийся уменьшением вентиляции (происходит урежение и затруднение дыхания, возникают расстройства его ритма, снижается раО2, возрастает раСО2, возникает респираторный и метаболический ацидоз). Такие нарушения быстро заканчиваются параличом дыхательного центра и остановкой дыхания. Клиника определяется основным заболеванием.
Механизм возникновения ацидоза в очаге воспаления
Бывает первичный (клеточный) ацидоз – он возникает практически сразу же в ответ на повреждение клетки и является следствием накопления в ней кислых продуктов метаболизма, например, молочной кислоты. Ацидоз в очаге воспаления – это так называемый вторичный (тканевой) ацидоз. Он возникает через несколько часов после нанесения повреждения. Он возникает в результате того, что кислые продукты метаболизма при разрушении клеток попадают во внеклеточную среду, а так как при воспалении развивается сначала спазм приносящих артериол, затем артериальная гиперемия, затем венозная гиперемия и, в итоге, стаз (остановка кровотока). Выведения кислых продуктов обмена из зоны воспаления в это время не происходит, следовательно, образуется локальный участок ацидоза.
Жена здорова. Муж страдает заболеванием, наследуемым аутосомно-доминантно (гомозиготное состояние гена). Каков процент заболевания у потомства?
Жена здорова, следовательно, она является носительницей двух аллелей а – аа. Муж – гомозигота по мутантному аллелю А – АА (так как в условии задачи сказано, что он – страдает заболеванием, наследуемым аутосомно-доминантно, то данный мутантный аллель – доминантный, т.е. «А»; а «здоровый» аллель, соответственно – рецессивный – «а»). Их возможные потомки:
| P | ♀ aa | x | ♂ AA |
| ↓ | |||
| F1 | Aa | ||
Таким образом видно, что все их дети будут по данному гену иметь генотип Аа и будут обладателями мутантного аллеля А, кодирующего в нашем случае заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно, следовательно их фенотип также будет одинаковым – все они будут больны.
Ответ: процент заболевания у потомства – 100 %.
Механизм гипертермии при диффузном токсическом зобе
При диффузном токсическом зобе развивается первичный гипертиреоз – синдром, вызванный повышением функции щитовидной железы. Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.
В развитии гипертермии, по-видимому, основную роль играют изменения в энергетическом обмене. Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАДФ·Н2 не аккумулируется в АТФ. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников – АДФ и неорганического фосфата; изменяется также перенос АДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком АДФ (АДФ-транслоказой), что в свою очередь усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии, вызывая увеличение основного обмена. Это и приводит к повышенной теплопродукции. Поскольку из-за нарастания возбуждения симпатического отдела нервной системы под действием тиреоидных гормонов (реакции сосудистого русла) повышается тонус артериол (происходит сужение периферических сосудов), то эффективной теплоотдачи не происходит[1]. Таким образом и развивается гипертермия.
Патогенез краш-синдрома
При землетрясениях, промышленных авариях, боевых действиях встречаются изолированные или комбинированные механические травмы со сдавлением мягких тканей нижних и/или верхних конечностей. После освобождения конечности (конечностей) пострадавшего из-под завала (экспозиция не менее нескольких часов) и восстановления кровотока и лимфообращения в травмированных тканях у больного наступает быстрое и значительное ухудшение общего состояния, часто с последующим смертельным исходом. Данное патологическое состояние носит название краш-синдром, (синдром длительного сдавления - СДС, травматический токсикоз, синдром Байуотерса др.) Впервые в медицинской литературе СДС был описан Н.И. Пироговым.
Краш-синдром (СДС) можно определить как полисимптомное заболевание вследствие механической травмы мягких тканей, проявляющееся поэтапно возникающими нарушениями, обусловленными травматическим шоком, эндогенной токсемией и миоглобинурийным нефрозом (С.Г. Мусселиус и соавт., 1995).
Этиологическим фактором СДС является механическая травма.
Патогенез СДС связан с массивным поступлением в кровоток из мест сдавления и/или раздавливания тканей миоглобина, гистамина, серотонина, олиго- и полипептидов, калия, что обусловливает развитие полиорганной патологии (С.Г. Мусселиус и соавт., 1991; В.Г. Новоженов и соавт., 1993; С.Г. Мусселиус и соавт., 1995).
Патогенез СДС складывается из трех компонентов:
• болевого раздражения;
• травматической токсемии;
• массивной плазмапотери.
Длительное болевое раздражение ведет к развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока.
Травматическая токсемия наступает в результате всасывания токсических продуктов из раздавленных мышц. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатина, 66% калия, 75% фосфора. Все эти продукты после освобождения конечностей от компрессии поступают в сосудистое русло, что ведет к развитию ацидоза и гемодинамических расстройств. Циркулирующий в плазме свободный миоглобин при кислой реакции мочи в почках трансформируется в кристаллы солянокислого (гидрохлористого) гематина, которые повреждают и закупоривают почечные канальцы, что является одним из факторов развития острой почечной недостаточности. Токсическим воздействием обладает также гистамин, продукты аутолиза белков и другие элементы из раздавленных мышц (среднемолекулярные пептиды, ишемический токсин и т. п.).
По мнению ряда авторов, токсические вещества, обладая выраженным констрикторным действием на сосуды клубочков, поражают эпителий почечных канальцев, вызывая тем самым значительные нарушения функции почек и развитие ОПН. Ряд исследователей (Н.И. Габриэлян и соавт., 1981; И.И. Шиманкои соавт., 1982) связывают нарушение функции почек с накоплением в крови и наличием в моче средних молекул, появляющихся при нарушении обменных процессов и изменениях синтеза ДНК в различных тканях (И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус, 1993).
Плазмопотеря ведет к сгущению крови и развитию тромбоза мелких сосудов поврежденной конечности[2].
В итоге комплекс вышеуказанных патологических изменений приводит к формированию клинической картины СДС.
Механизмы нарушения гемостаза при патологии печени
При различных патологиях печени может развиваться острая или хроническая печеночно-клеточная недостаточность – она возникает при массивном некрозе или выраженной дистрофии гепатоцитов (превышающих регенераторную способность печени). При патологиях печени развиваются различные нарушения, например, нарушение метаболизма билирубина приводит к высокому уровню билирубинемии и развитию желтухи, нарушение обмена эстрогенов к геникомастии и импотенции, развивается кишечная эндотоксемия, нарушение азотистого обмена, происходит снижение синтеза альбуминов, а также развиваются геморрагические осложнения – носовые и десневые кровотечения, кожные кровоизлияния и т.д.
Нарушение гемостаза связано с уменьшением выработки факторов свертывания крови, в первую очередь протромбина. Снижение количества протромбина приводит к тому, что, соответственно, образуется меньше тромбина, следовательно, образуется меньше фибрина из фибриногена и, следовательно, снижается свертываемость крови[3].
Укажите стадии острого ДВС-синдрома. Каковы принципиальные подходы к фармакотерапии данного синдрома
Общепринятой классификации ДВС-синдрома в настоящее время нет. В нашей стране в течении острого ДВС-синдрома обычно выделяют 4 стадии, которые отражают степень и выраженность нарушений в системе гемостаза.
I стадия – гиперкоагуляция, при которой потребление клеточных и плазменных компонентов не достигает значений, актуальных для гипокоагуляции;
II стадия – коагулопатия потребления без активации фибринолиза;
III стадия – коагулопатия потребления с начинающейся генерацией фибринолиза;
IV стадия – генерализованный фибринолиз или полное несвертывание крови.
Учитывая, что ДВС-синдром это всегда вторичная патология, его купирование складывается из терапии основного заболевания - мощной антибиотикотерапии и санации гнойных очагов при сепсисе, адекватной трансфузионной и активной хирургической тактики при массивном кровотечении, коррекции объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, борьбы с острой дыхательной, сердечнососудистой, почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностями и лечение нарушений гемостаза.