Противоопухолевое лечение может значительно уменьшить количество эритроцитов в крови за счет миелосупрессии, нарушения синтеза гемопоэтических факторов, включая эритропоэтин, вырабатываемый в почках. Именно этот путь развития анемии реализуется при химиотерапии с производными платины, для которых свойственна нефротоксичность.
Частный случай или проблема в онкологии?
Анемия - хорошо известное осложнение злокачественных заболеваний и их лечения. Частота анемии у онкологических больных различается в зависимости от типа опухоли и характера терапии. Важно помнить, что анемия может быть одним из первых признаков заболевания, к тому же нет четкой взаимосвязи степени выраженности анемии и тяжести злокачественного процесса, определившего ее появление. Более половины пациентов со злокачественными заболеваниями легких, мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы в течение болезни нуждаются в гемотрансфузии, а легкая или умеренная анемия встречается еще чаще. При лимфомах на момент постановки диагноза анемия (Нb < 12 г/дл) выявляется у 40% больных, к 3-4 курсу химиотерапии этот показатель возрастает до 70%. Европейское исследование анемии при раке - ECAS 2001
В 2001 г. было проведено самое большое исследование проблемы анемии в онкологии. European Cancer Anemia Survey (ECAS) - европейское исследование анемии при раке объединило и позволило проанализировать данные по 15 367 пациентам из более чем 750 клиник 24 стран Европы.
На момент включения в базу исследования противоопухолевое лечение не получали 53% больных, 40% пациентов проводилось лекарственное лечение (химиотерапия, иммунотерапия), лучевая терапия имела место у 5% больных и еще в 2% случаев в сочетании с химиотерапией. Анемия отмечалась у 35% пациентов с впервые выявленным онкологическим процессом, у 49% больных, получавших противоопухолевое лечение, и у 31% пациентов, находившихся в стадии ремиссии. Отмечено, что на протяжении болезни (6 месяцев наблюдения за включенными в базу исследования ECAS) анемия (Нb < 12 г/дл) наблюдалась у 72% пациентов с гематологической патологией и у 66% больных с солидными новообразованиями. Из них получали лечение по поводу анемии лишь 49% лиц, страдавших гемобластозами, и 39% пациентов с солидными опухолями. Лечение анемии начиналось, как правило, при низком уровне Нb (в среднем 8,9 и 10 г/дл при гематологических и солидных новообразованиях соответственно).
С целью поиска возможностей для улучшения качества жизни пациентов со злокачественными опухолями и вероятных резервов повышения эффективности лечения в Северной Америке и странах Европы за последнее десятилетие был проведен ряд ретроспективных исследований по изучению анемии - ее частоты, взаимосвязи с проводимым лечением, влияния на потребность в гемотрансфузиях и т.д. Ретроспективное исследование Skillings J. R. и соавт. обнаружило следующие закономерности в отношении анемии и химиотерапии:
химиотерапия приводит к снижению уровня Нb крови при всех видах онкопатологии;
исходно низкий уровень Нb определяет большую потребность в гемотрансфузиях при последующем лечении;
количество пациентов, нуждающихся в гемотранфузиях для лечения анемии, составляет 12-18%;
использование в лечении платиносодержащих режимов - значимый прогностический фактор развития анемии;
уровень Нb ниже 12 г/дл - главный прогностический фактор развития анемии на фоне химиотерапии.
При многофакторном анализе было показано, что уровень Нb < 12 г/дл, неудовлетворительный объективный статус больного и уровень лимфоцитов < 700/мм3 до начала химиотерапии ассоциируются с высокой вероятностью развития клинически значимой анемии в процессе лечения. Эти выводы нашли подтверждение в двух других крупных исследованиях, проведенных в Великобритании и Франции. При рассмотрении результатов лечения 1064 пациентов, получавших химиотерапию без производных платины, французские исследователи показали, что 14,5% из них проводились гемотрансфузии, причем этот показатель был выше в группах больных неходжкинскими лимфомами и раком яичников. Показано, что исходно низкий уровень Нb (< 10,5 г/дл) является прогностическим фактором необходимости проведения гемотранфузий при последующем лечении. В британском исследовании были проанализированы результаты химиотерапии с производными платины у 2719 больных. Было показано, что у 60% пациентов в процессе химиотерапии отмечался субоптимальный уровень Нb (< 12 г/дл), а 30% больным потребовались гемотрансфузии.
Ретроспективный анализ 957 случаев метастатического рака предстательной железы показал, что анемия (Hb < 12 г/дл) на момент выявления заболевания ассоциируется с меньшей выживаемостью, более коротким периодом без прогрессирования и меньшей вероятностью нормализации уровня ПСА.
Классификация и симптоматология анемии злокачественного процесса.
Анемия проявляется целым рядом симптомов, обусловленных развитием гипоксии в органах и тканях с последующим нарушением их функций. Степень выраженности этих симптомов зависит от ряда факторов, таких как глубина анемии, скорость развития, компенсаторных механизмов, сопутствующей патологии и особенно физиологического статуса пациента. По степени выраженности классификация Национального института рака (NCI) США выделяет легкую, умеренную, выраженную и тяжелую анемию.
Проявления анемического синдрома, их выраженность определяет не только уровень Нb крови, но и скорость снижения его концентрации. Медленно развивающаяся анемия у молодого человека долго остается клинически незаметной, как правило, до значительного или резкого уменьшения концентрации Нb или эпизода перегрузки. Для пожилого больного с букетом сопутствующих заболеваний даже незначительное, но быстрое снижение уровня Нb может иметь тяжелые последствия: ухудшение течения ишемической болезни сердца, неврологические, психотические расстройства и т.д. Анемия при хронической сердечной недостаточности сама по себе является фактором, ухудшающим выживаемость. Снижение уровня Нb ниже 8 г/дл у пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, достоверно повышает вероятность эпизода коронарной недостаточности.
При внимательном и целенаправленном опросе больного выявляются другие признаки анемического синдрома: депрессия и нарушение сна, снижение либидо и головокружение при резком вставании, снижение способности к умственному труду, расстройства памяти и настроения, утомляемость.
Утомляемость - недооцененное проявление анемии.
Утомляемость (fatigue) - состояние слабости, следующее после эпизода физического/умственного напряжения и характеризующееся уменьшением работоспособности, снижением эффективности ответа на стимуляцию. Этот симптом встречается у 75% онкологических больных. Более того, в условиях доступности полноценного обезболивания утомляемость описывается как самый частый симптом рака. Исследование Vogelzang N. J. и соавт. на группе из 419 пациенток с различными онкологическими заболеваниями, выбранных случайным образом из 100 тыс. больных при телефонном опросе, показало, что у 78% из них имела место утомляемость в процессе болезни и лечения. Более 60% больных отмечали, что утомляемость ухудшала повседневную жизнь сильнее, чем раковая боль. В исследовании французских онкологов пациенты определили утомляемость как основной побочный эффект химиотерапии, более значимый чем тошнота и боль.
В нескольких исследованиях обнаружена взаимосвязь частоты утомляемости и противоопухолевого лечения. Доказано прямое влияние уровня Нb на утомляемость и остальные параметры качества жизни. Нормализация уровня Нb сопровождается достоверным улучшением субъективного состояния больных.
В исследовании Demetri G. D. и соавт, включавшем 2289 пациентов, получавших химиотерапию, показано, что эффективная коррекция анемии с использованием рекомбинантного эритропоэтина (эпоэтин альфа - Эпрекс) достоверно улучшала качество жизни пациентов (р < 0,001) независимо от результатов противоопухолевого лечения.
Лечение анемии: быть или не быть?
Хотя в современной литературе нет однозначных указаний на то, при каких показателях Нb крови у онкологических больных следует начинать лечение или профилактические мероприятия, какому методу отдавать предпочтение, большинство авторов пишут о необходимости своевременной коррекции анемии, сопровождающей опухолевый процесс.
Условно в лечении анемии можно выделить 2 подхода: патогенетический и симптоматический. К патогенетическому варианту можно отнести устранение причин анемии, в т. ч. эффективное противоопухолевое лечение, коррекцию дефицита кофакторов гемопоэза (железо, фолиевая кислота) и алиментарных нарушений. Отдельно следует рассматривать необходимость устранения абсолютного или относительного дефицита эндогенного эритропоэтина - прямого стимулятора эритропоэза, вырабатываемого в основном в почках. Пример симптоматического лечения - трансфузия эритроцитарной массы, восполняющая количественный дефицит эритроцитов.