• У женщин-анестезиологов и анестезиологических сестер может быть немного повышен риск злокачественных новообразований.
• У анестезиологов и среднего анестезиологического персонала может быть повышен риск заболеваний печени, причем не только за счет сывороточного гепатита.
• У женщин, работающих в операционной, может быть повышен риск заболеваний почек.
• У стоматологов и их помощников может быть повышен риск неврологических заболеваний вследствие постоянного контакта с закисью азота.
Необходимо подчеркнуть, что ни одно из этих обобщений не подтверждено с абсолютной достоверностью. В экспериментах на животных не удалось выявить мутагенного, канцерогенного или тератогенного действия следовых концентраций современных ингаляционных анестетиков. Тем не менее, из-за потенциального риска побочных эффектов Национальный Институт Профессиональной безопасности и Здравоохранения (NationalInstituteforOccupatonalSafetyandHealth) считает допустимой концентрацию в воздухе операционной закиси азота менее 25 ppm (ppm — partspermillion, т.е. количество частей газа на миллион частей смеси), а галогенсодержащих анестетиков — менее 0,5 ppm (менее 2 ppm в отсутствие закиси азота). Чтобы снизить концентрацию анестетиков в воздухе операционной до этого приемлемого уровня, необходимо использовать современные системы отвода использованных медицинских газов, обеспечить адекватную вентиляцию операционной, применять современные наркозные аппараты. Для определения следовых концентраций анестетиков в воздухе операционной необходимо специальное оборудование (например, инфракрасный анализатор, газовый хроматограф), поскольку большинство людей не может почувствовать запах ингаляционного анестетика в концентрации менее 30 ppm (особенно слаб запах закиси азота).
Инфекционные заболевания
Медицинский персонал больниц подвергается риску многих инфекционных заболеваний (например, вирусные заболевания верхних дыхательных путей, краснуха, туберкулез).
Герпетический панариций — воспаление пальца, обусловленное вирусом простого герпеса типа 1 и 2. Заражение обычно обусловлено проникновением контаминированной слюны через мелкие ранки и ссадины на руках анестезиолога. На месте входных ворот появляются болезненные пузырьки. Верификация диагноза: обнаружение гигантских эпителиальных клеток или ядерных включений при исследовании мазка материала, взятого из основания пузырьков; возрастание титра вируса простого герпеса; выявление вируса с помощью антисыворотки. Лечение: местное применение 0,5%-ной мази ацик-ловира. Профилактика: применение перчаток при манипуляциях в полости рта. Риск заболеть герпетическим панарицием особенно высок, если у больного какая-либо инфекция, иммунодефицит, злокачественное новообразование, нарушение питания.
Из дымка, образующегося при лазерном лечении кондиллом, папиллом и бородавок, выделена вирусная ДНК. В этом случае теоретически существует риск вирусной инфекции, который можно снизить системой удаления дымка, применением перчаток и высокоэффективных масок.
Очень серьезен риск попадания в кровь опасных для жизни вирусов гепатита В, гепатита С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Заражение этими болезнями может произойти при контакте с инфицированной слизистой, кожей, жидкостями организма, но чаще всего — при непреднамеренном уколе иглой, контаминированной инфицированной кровью. Риск заражения можно оценить, зная три фактора: распространенность инфекции в популяции больных; частота экспозиции (например, частота непреднамеренного укола иглой); частота сероконверсии после однократного контакта. Вероятность сероконверсии при контакте зависит от нескольких факторов: инфекционность возбудителя; тяжесть инфекции у больного; количество инфицированного материала, попавшего в организм медицинского работника; иммунный статус медицинского работника. Использование перчаток, безыгольных инъекторов и защищенных игл, позволяет снизить частоту некоторых (но не всех) повреждений.
Первая помощь при непреднамеренном уколе иглой заключается в обработке места укола антисептиком и оповещении соответствующего подразделения медицинского учреждения. Необходимо провести серологическое обследование медицинского работника и, по возможности, больного, при работе с которым произошло осложнение. Иммуноглобулин оказывает некоторое защитное действие в отношении гепатита В. Эффективность применения зидовудина для профилактики ВИЧ-инфекции точно не установлена.
Выявление серологических маркеров гепатита В у анестезиологического персонала (15-50%) в несколько раз выше, чем в общей популяции (3-5%). Риск инфицирования пропорционален стажу работы. Летальность при фульминантном гепатите (который составляет 1 % от острых форм гепатита) достигает 60%. Хронические активные гепатиты (<5% всех случаев) сопряжены с повышенным риском цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Основной путь передачи инфекции — через препараты крови или жидкости организма. Диагноз подтверждают обнаружением в крови поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). О благоприятном исходе заболевания свидетельствует исчезновение из крови антигена HbsAg и появление антител к нему (анти-HBs). Для профилактики всех анестезиологов и анестезиологических сестер настоятельно рекомендуется вакцинировать от гепатита В. Появление в крови анти-HBs антител после введения третьей дозы вакцины подтверждает успешную иммунизацию.
Еще одним важным профессиональным заболеванием анестезиологов является гепатит С. Его распространенность у медицинских работников составляет 4-8%. В большинстве случаев (30-50%) это заболевание приводит к развитию хронического гепатита, который, хотя часто и течет бессимптомно, может приводить к печеночной недостаточности и смерти. В США гепатит С является наиболее частой причиной неалкогольного цирроза печени. Вакцины против гепатита С не существует. Скрининг донорской крови на антитела к гепатиту С (анти-HCV) снизил распространенность посттрансфузионного гепатита С.
Риск заражения ВИЧ-инфекцией после однократного укола иглой, загрязненной кровью больного ВИЧ-инфекцией, составляет 0,4-0,5%. Случаи заражения медицинских работников (включая анестезиологов) ВИЧ-инфекцией от больных подтверждены документально, поэтому Центры по контролю за СПИДом разработали рекомендации относительно всех видов контакта с больным. Ниже перечислены эти универсальные меры предосторожности, которые позволяют также снизить риск заражения гепатитами В и С:
• предосторожности при обращении с иглами, в том числе запрет на их закрытие защитными колпачками после применения и немедленное помещение загрязненных кровью игл в специальные контейнеры;
• использование перчаток и других барьерных методов при контакте с открытыми ранами и жидкостями организма;
• частое мытье рук;
• применение адекватных методов дезинфекции и утилизации контаминированных материалов;
• особую осторожность должны соблюдать беременные медицинские работники. Медицинским работникам с экссудативным или мокнущим дерматитом кистей нельзя проводить манипуляции с больными.
Злоупотребление лекарственными препаратами
Анестезиология является медицинской специальностью, сопряженной с особенно высоким риском патологического пристрастия к различным лекарственным препаратам. Причины: профессиональный стресс; легкая доступность различных лекарственных препаратов, к которым легко развивается пристрастие; любопытство, вызванное наблюдением эйфории, которая часто возникает у больных после введения опиоидов или седативных средств. Факторы риска злоупотребления лекарственными препаратами: сопутствующие личные проблемы (например, семейные или финансовые затруднения); алкоголизм или злоупотребление лекарственными препаратами в семейном анамнезе.
Добровольное применение препаратов, влияющих на настроение, является заболеванием. В отсутствие адекватного лечения это заболевание часто приводит к смерти от преднамеренной или случайной передозировки. Это заболевание очень сложно выявить, потому что больной, как правило, категорически отрицает факт злоупотребления лекарственными препаратами. Изменения личности, позволяющие заподозрить заболевание, к сожалению, носят неспецифический характер и становятся очевидными уже на поздних стадиях. Они включают снижение социальной активности, незначительные изменения внешности, быструю смену настроения, изменение профессиональных привычек. Лечение начинают с составления плана вовлечения больного в какую-либо стандартную реабилитационную программу. Возможность сохранить лицензию на медицинскую практику и возобновить полноценную клиническую деятельность является мощной мотивацией для лечения. Эффективность некоторых реабилитационных программ составляет 70%. Существует ряд подходов, улучшающих результаты лечения: участие больного в работе групп поддержки (например, Анонимные наркоманы); неплановые анализы мочи на содержание препаратов, вызвавших пристрастие; назначение внутрь налтрексона (длительно действующего антагониста опиатных рецепторов). Основные принципы профилактики: ужесточение контроля за хранением и выдачей препаратов; подробное, правдивое и профессиональное информирование о тяжелых последствиях злоупотребления лекарственными препаратами.
Рентгеновское облучение
Интраоперационные рентгенологические диагностические и лечебные (например, эндоваскулярные) вмешательства подвергают анестезиолога риску осложнений, сопряженных с действием ионизирующего облучения. Существует два метода снижения экспозиционной дозы: применение барьерных способов защиты и пребывание на максимально возможном расстоянии от источника облучения. Обязательные барьерные методы защиты включают использование перегородки из просвинцованного стекла или свинцовые фартуки с воротником (последнее — для защиты щитовидной железы). Что касается защиты расстоянием, то существует следующая закономерность: интенсивность облучения убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от источника до облучаемой поверхности. Таким образом, доза облучения человека, находящегося на расстоянии 4 м от источника, в 16 раз меньше, чем у человека, находящегося на расстоянии 1 м. Предельно допустимая экспозиционная доза облучения медперсонала не должна превышать 5 бэр/год. Эту дозу определяют с помощью специального датчика, который прикреплен к одежде сотрудников, работающих с рентгеновским оборудованием.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х