1) крупнокапельная (размеры частиц 50-100 мкм);
2) мелкокапельная (1-10 мкм);
3) капельно-ядерная (1 мкм и меньше);
4) фаза "бактериальной" пыли (1-100 мкм и больше).
Частицы каждой фазы имеют свою эпидемиологическую характеристику. Частицы крупнокапельной фазы быстро оседают вокруг больного. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Наивысшую опасность заражения они представляют только в момент образования биологического аэрозоля и в непосредственной близости от больного.
Частицы мелкокапельной фазы, испаряясь в считанные доли секунды, быстро превращаются в "капельные ядра". Масса и размер их настолько малы, что для поддержания их во взвешенном состоянии достаточно скорости движения воздуха в пределах 5-10 см/с, что практически всегда бывает в любом помещении. С токами воздуха они могут распространяться на большие расстояния и там вызывать заражение.
Частицы "бактериальной" пыли размером более 50-100 мкм ведут себя так же, как частицы крупнокапельной фазы, но имеют одно принципиальное отличие: осаждаясь на горизонтальных поверхностях, они силой движения воздуха снова приводятся во взвешенное состояние, многократно "реинфицируя" воздушную среду помещения. Другая особенность этих частиц-с ними распространяются наиболее устойчивые возбудители, которые не теряют своей жизнеспособности и патогенности под воздействием ультрафиолетовой радиации, высокой температуры и активных процессов высушивания. Частицы размером менее 10 мкм ведут себя так же, как частицы мелкокапельной фазы.
Величина частиц бактериального аэрозоля в каждом конкретном случае определяет их способность проникать по системе дыхательных путей человека и в конечном счете локализацию и тяжесть инфекционного процесса. Выяснено, что частицы размером более 30 мкм в основном оседают на слизистой оболочке носоглотки, размером до 10 мкм проникают в бронхи, до 3 мкм - в альвеолы. Примерно 50% частиц размером менее 0,5 мкм выдыхаются обратно.
Что касается длительности выживания и сроков сохранения жизнеспособности и патогенности, то они у большинства возбудителей ОРЗ примерно такие же, как и у вируса гриппа - от 1-8 ч до 1 нед. и более, в зависимости от условий пребывания во внешней среде. Наиболее устойчивы из респираторных вирусов - аденовирусы. Они не теряют своей жизнеспособности и вирулентности при комнатной температуре в течение 10-14 дней.
Наблюдения сотрудников лаборатории эпидемиологии НИИ гриппа РАМН за распространением PC-вируса и микоплазмы пневмонии подтвердили ведущее значение частиц крупнокапельной фазы в механизме передачи этих возбудителей. Так, в ближайшем (менее 3 м) окружении больного были инфицированы РС-вирусом 19,5% контактных, на расстоянии более 3 м число инфицированных лиц снизилось более чем в 2 раза (8,5%). При микоплазме пневмонии эти показатели, соответственно, равнялись 21% и 11,2%.
Наиболее контагиозна для детей младшего возраста РС-инфекция, при контакте с источником которой возникают заболевания у 34-36% детей. Контакт с больными микоплазменной инфекцией обычно приводит к заражению 25-27% контактировавших; при аденовирусной и парагриппозной инфекциях заражаются от 7 до 22% контактировавших детей. На степень контагиозное™ влияют исходный уровень защитных антител у контактирующих лиц, продолжительность контакта и расстояние от источника инфекции, а также число источников и фаза болезни ребенка - источника инфекции. Дети, контактирующие с больными ОРЗ и имеющие к возбудителям этих заболеваний защитные титры антител в сыворотке крови 1:40 и выше, заболевают, как правило, в 2,5-5 раз реже, чем дети, имеющие титры защитных антител 1:20 и ниже. Наблюдения в условиях детских больниц показали, что близкие контакты с больными ОРЗ приводят к возникновению внутрибольничных инфекций у 24-39% детей, при более отдаленных (более 3) контактах заболевают от 6 до 11% детей. При продолжительном контакте с источником инфекции (более 7 дней) возникали 26-38% внутрибольничных заражений, при менее длительном частота их снижалась до 9-18%. При увеличении в палате числа источников инфекции от 1 до 3 частота внутрибольничных заболеваний повышалась более чем в 2 раза.
Многое здесь зависит и от дозы возбудителя: она и значительной степени определяет результат заражения, динамику развития заболевания, его тяжесть и продолжительность. Зарубежные специалисты в опытах на волонтерах выявили, например, что уменьшение максимальной заражающей дозы PC-вируса в 100 раз снижало вероятность инфицирования в 3 раза.
Помимо воздушно-капельного механизма передачи возбудителей ОРЗ, являющегося безусловно ведущим, возможны и другие пути передачи и распространения этой группы инфекций. Например, при аденовирусной инфекции, возбудители которой размножаются в лимфоидной ткани глоточного кольца, в эпителии тонкой кишки, конъюнктиве и роговице глаз, заражение может происходить фекально-оральным путем и через отделяемое с конъюнктивы глаз при вспышках инфекционного конъюнктивита. Передача PC-вируса может происходить через руки при инфицировании отделяемым из носа больного его собственных пальцев; прикасаясь к ним, здоровый человек своими пальцами переносит PC-вирус к слизистым оболочкам своего носа и глаз. Имеются данные о передаче возбудителя микоплазмы пневмонии через посуду, которой пользовался больной с этой инфекцией. В заключение отметим, что знание основ механизма передачи и распространения возбудителей ОРЗ в воздухе помещений позволяет методически обоснованно применять комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий в борьбе с инфекциями этой группы.
1.3 Характеристика вспышек ОРЗ
Острые респираторные инфекции проявляются либо в виде отдельных (спорадических) заболеваний, либо в виде групповых (эпидемических) вспышек. Удельный вес групповых вспышек среди детей наиболее высок при PC- (67%) и аденовирусной (60%) инфекциях. При парагриппозной инфекции и микоплазме пневмонии соотношение спорадических заболеваний и групповых вспышек примерно равно (по 50%). Однако в разные годы это соотношение изменяется: отмечается либо повышение удельного веса групповых заболеваний до 65-70%, либо снижение уровня заболеваемости до 30-35%, что в основном связано с биологическими свойствами возбудителя, колебаниями уровня коллективного иммунитета, изменениями неспецифической резистентности (сопротивляемости) организма и другими факторами.
Для риновирусной инфекции наиболее характерна высокая спорадическая заболеваемость. Эпидемиологические закономерности распространения этой инфекции пока изучены недостаточно. Большинство специалистов считают, что в силуневысокой заразительности большинства серотипов риновирусов групповые вспышки инфекции редки.
Распространение КВЧ-инфекции в разные годы неодинаково. Высокая инфицированность обычно сохраняется в течение всего осенне-зимне-весеннего периодов. Замечено, что с цикличностью один раз в 3-5 лет на фоне сезонных подъемов заболеваемости более часто возникают эпидемические вспышки.
Групповые вспышки, вызванные PC-вирусом, возникают ежегодно в зимне-весенние и осенние сезоны. Для инфекции характерны высокая контагиозность и быстрота распространения в организованных коллективах. Так, в группах детей до 1 года в течение первой недели заболевания в эпидемический процесс вовлекаются почти 100% детей; в группах детей более старшего возраста вспышки менее интенсивны по охвату (70-80%), но более продолжительны по времени (до 15 дней). Повторные контакты детей с PC-вирусом обычно снижают восприимчивость к этой инфекции. В одном из наблюдений были получены такие данные: при первом контакте были инфицированы 98% детей, при третьем контакте - около 60%. PC-вирус является главной причиной внутрибольничных заражений. В период эпидемической вспышки до 40% новорожденных, поступающих в больницы, по разным причинам могут приобрести внутри-больничную PC-инфекцию. Для нее характерно также развитие вспышек в семьях. По данным обследования в период эпидемических подъемов заболеваемости 36 семей, оказалось, что PC-вирус инфицировал 45% всех наблюдаемых семей. В 95% случаев инфекционный процесс протекал в клинически выраженной форме. Источником инфекции обычно служили взрослые-вирусоносители, а также дети школьного возраста.
Парагриппозная инфекция также характеризуется высокой контагиозностью: в процесс инфицирования обычно вовлекаются от 70 до 100% детей. В отличие от РС-инфекции эпидемический процесс при парагриппе развивается более медленно. Продолжительность развития вспышек в отдельных группах -от 12 до 18 дней, а во всем коллективе - 3-5 нед. Через 3-4 нед после заражения у переболевших формируется достаточно прочный иммунитет. Поэтому при повторном заражении заболевания обычно протекают в более легкой форме. Так, при первичном инфицировании 3-м серотипом возбудителя парагриппа в детском саду тяжелые поражения нижних дыхательных путей (пневмонии, бронхиолиты) развивались у 7% детей, а при повторном заражении - лишь у 1%.
Вспышки аденовирусной инфекции могут возникать практически в течение всего года. Нередко отмечаются групповые заболевания, обусловленные не только эпидемическими серо-типами (3, 7), но и латентными типами аденовирусов. Характеризуются вспышки более медленным развитием, чем при PC- и парагриппозной инфекциях. По времени вспышки продолжаются от 18 до 32 дней. В детских яслях заражаются от 30 до 80% детей, в детских домах, школах -до 45%. Редко, но отмечаются случаи высокой интенсивности эпидемического процесса при аденовирусной инфекции, когда среди детей младшего школьного возраста (6-9 лет) заболевали 100%. Клиническая картина заболеваний в очагах аденовирусной инфекции обычно представлена различными формами и тяжестью инфекционного процесса -от легких форм (без лихорадки) до тяжелых пневмоний. В плавательных бассейнах и глазных клиниках нередко отмечаются случаи возникновения вспышек аденовирусной инфекции с поражением глаз (конъюнктивиты) и в виде диспепсических расстройств. Поэтому, при клинико-эпидемиологическом изучении вспышек кишечных инфекций среди детей, особенно раннего возраста, следует иметь в виду и аденовирусную их этиологию.