4.2 Групповая и индивидуальная йодная профилактика
Применение йодированной поваренной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Однако в определенные периоды жизни (подростковый период, беременность, кормление грудью) потребность в микроэлементах возрастает, и организм нуждается в регулярном дополнительном приеме физиологических доз йода. В таких случаях проводится индивидуальная или групповая йодная профилактика.
Групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица детородного возраста. Осуществляется путем регулярного длительного приема медикаментозных препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида:
– для детей до 12 лет: 50 – 100 мкг в день;
– для подростков и взрослых: 100 – 200 мкг в день;
– при беременности и во время кормления грудью: 200 мкг в день.
Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида.
В группах повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний предпочтительнее использовать препараты, содержащие стандартизованную дозу йода. В этих группах особенно высока распространенность эндемического зоба и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой йода имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.
Более того, организация йодной профилактики в масштабах целой страны требует огромной ответственности и, прежде всего, четкого учета дозы йода, вводимого в составе различных продуктов. При наличии многочисленных источников йода контролировать дозу йода не представляется возможным, и, следовательно, невозможно вносить соответствующие коррективы в программы йодной профилактики.
5. Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли
Контроль программы профилактики ЙДЗ должен осуществляться путем организации непрерывного мониторинга обеспеченности населения йодом.
Мониторингом называется процесс сбора и анализа информации с целью определения возникающих проблем и принятия необходимых для выполнения поставленных целей решений.
Процесс сбора и анализа информации невозможен без использования эффективных и надежных показателей. Показатели необходимы для оценки существующей ситуации и для контроля изменения ситуации в течение времени. Показатели, как правило, являются количественными, но могут быть и качественными. Показатели также являются прямыми (непосредственно вытекающими из чего–либо) и косвенными (опосредованными через что–либо).
5.1 Биологический мониторинг обеспеченности населения йодом
Целью биологического мониторинга является оценка величины потребления йода и эффекта действия программы восполнения йода на уровне популяции. Для проведения биологического мониторинга используются два типа показателей: клинический (размеры щитовидной железы) и биохимический (концентрация йода в моче).
Проведение биологического мониторинга позволяет решать различные задачи в зависимости от текущего состояния программы профилактики йодного дефицита в субъектах Российской Федерации:
– на начальном этапе, до внедрения программы профилактики йодного дефицита путем всеобщего йодирования соли, проведение эпидемиологических исследований позволит подтвердить наличие йодного дефицита в субъектах Российской Федерации и оценить степень его выраженности;
– если программа профилактики йодного дефицита уже проводится, то эпидемиологические исследования помогут определить эффективность проводимых мероприятий и, в частности, зарегистрировать ликвидацию йодного дефицита как проблему здравоохранения;
– для программы профилактики йодного дефицита, основанной на всеобщем йодировании пищевой поваренной соли, результаты исследований могут подсказать, является ли величина содержания йода в соли адекватной или требует корректировки.
5.1.1 Клинический показатель: частота зоба в популяции
Оценка размеров щитовидной железы методом пальпации. Ранее степень увеличения ЩЖ было принято оценивать по классификации О.В.Николаева. Эта классификация считается устаревшей.
В настоящее время для оценки размеров щитовидной железы как в клинических целях, так и, в особенности, для проведения эпидемиологических исследований рекомендуется использовать классификацию, предложенную ВОЗ (2001 г.).
Техника пальпации. Пальпация щитовидной железы проводится согнутыми пальцами рук, которые заводят за наружные края грудино–ключично–сосцевидных мышц и постепенно проникают на заднелатеральную поверхность боковых долей щитовидной железы. Большие пальцы рук располагают на передней поверхности боковых долей железы. При глотании железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев в значительной степени облегчает пальпаторное исследование. Перешеек щитовидной железы исследуется при помощи скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины.
При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое), консистенцию различных ее отделов, смещаемость при глотании, пульсацию.
Степень выраженности йодного дефицита определяется частотой увеличения щитовидной железы в популяции.
Частота зоба в популяции является количественным, непрямым показателем выраженности йодного дефицита. Распространенность зоба отражает прежнюю, а не существующую в данный момент обеспеченность населения йодом. Для развития зоба в условиях йодного дефицита требуется достаточно длительное время (2 – 3 года и более). После нормализации потребления йода потребуется несколько лет, прежде чем частота зоба у школьников снизится ниже 5%. В этой связи определение частоты зоба следует считать дополнительным (по отношению к исследованию концентрации йода в моче) показателем йодного дефицита.
Оценка размеров щитовидной железы ультразвуковым методом. Для точного определения размеров и объема щитовидной железы рекомендовано проведение ультразвукового исследования.
Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479.
Объем = (Шп х Дп х Тп ) + (Шл х Дл х Тл) х 0,479
По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) увеличение щитовидной железы определяется в том случае, если объем железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от возраста или площади поверхности тела), полученными в регионах без дефицита йода (где медиана концентрации йода в моче превышает 100 мкг/л).
Объем щитовидной железы в существенной мере зависит не только от возраста ребенка, но и от его роста и массы тела. В этой связи наиболее целесообразным представляется использование нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных относительно площади поверхности тела (ППТ).
Площадь поверхности тела рассчитывается по формуле:
ППТ = В(0,425) х Р(0,725) х 71,84 х 10(–4), где
В – масса тела, кг,
Р – рост, см, или по специальной номограмме.
На сегодняшний день универсальных нормативов объема щитовидной железы у детей нет.
Нормативы объема щитовидной железы у детей, получающих достаточное количество йода, должны быть рассчитаны в зависимости от возраста, пола, поверхности тела с целью учета различий в физическом развитии детей одного возраста в разных странах. Это особенно важно для стран с высокой степенью отсталости развития детей в результате дефицита питания.
Расчет объема железы на поверхность тела не учитывает возраст ребенка, который бывает трудно выяснить в некоторых этнических группах. С другой стороны этот показатель ограничен необходимостью сбора данных о весе и росте: в группах детей с крайне плохим питанием 10% могут иметь объем железы/ППТ ниже допустимой границы 0,8.
5.1.2 Биохимический показатель: концентрация йода в моче
Установлено, что более 80% йода выводится из организма почками, поэтому концентрация йода в моче достаточно точно отражает величину его потребления с пищей. Содержание йода в моче является количественным, прямым показателем йодной обеспеченности. Вместе с тем, из–за высоких индивидуальных колебаний уровня йода в моче, этот метод нельзя использовать для оценки величины потребления йода у отдельного человека. На популяционном уровне этот метод отражает величину потребления йода населением обследуемого региона.
Проведение исследований осуществляется в аккредитованных в установленном порядке лабораториях. Концентрация йода определяется в разовой порции мочи арсенитно-цериевым методом.
В связи с высокой амплитудой колебаний индивидуальных концентраций йода в моче для оценки степени выраженности йодного дефицита используют среднюю величину концентрации йода в моче – медиану.
Медиана – это величина, относительно которой ряд распределения делится на две половины: в обе стороны от медианы располагается одинаковое число членов вариационного ряда.
При определении степени выраженности йодного дефицита необходимо учитывать не только показатель медианы, но и частотное распределение концентрации йода в моче, которое оценивает процентное соотношение проб, имеющих концентрацию йода в диапазоне: до 20 мкг/л (тяжелая степень), от 20 до 49 мкг/л (средняя степень), от 50 до 99 мкг/л (легкая степень), от 100 до 299 мкг/л (йодный дефицит отсутствует) и свыше 300 мкг/л (потребление йода увеличено). Это позволяет выявить особенности обеспечения йодом в отдельных регионах.