Концентрация йода в моче выражается в мкг%, мкг/л или ммоль/л. При этом: 100 мкг/л = 10 мкг% = 0,79 ммоль/л.
При проведении биологического мониторинга оценка содержания йода в моче позволяет сделать "моментальный снимок" ситуации с обеспеченностью йодом в конкретном месте и в конкретное время. Если данные эпидемиологического обследования указывают на отсутствие йодного дефицита, то это не исключает того, что где–то имеются отдельные группы людей или населенные пункты, в которых по–прежнему сохраняется дефицит йода. Для адекватного проведения исследований необходим правильный отбор групп на основе кластерного анализа.
5.2 Мониторинг содержания йода в соли от производителя до потребителя
Йодирование соли осуществляется путем добавления фиксированного количества йодида калия (КI) или йодата калия KIO_3) в пищевую поваренную соль. Для достижения оптимального потребления йода (150 мкг в сутки) Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ рекомендуют добавление в среднем от 20 до 40 мг йода на 1 кг соли. В Российской Федерации установлен норматив содержания йода в соли на уровне 40 +– 15 мг йода на 1 кг соли.
При среднем потреблении 7 – 10 г соли в день и потерях около 50% йода этот уровень йодирования соли обеспечивает поступление в организм человека около 150 мкг йода в сутки.
Содержание йода в соли от производителя до потребителя является прямым и количественным показателем эффективности программы профилактики ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли.
Мониторинг содержания йода в соли осуществляется центрами госсанэпиднадзора в субъектах РФ и производителями соли.
5.2.1 Факторы, влияющие на содержание йода в соли
На сохранность йода в соли влияет целый ряд факторов.
Йодирующая добавка. Для обогащения соли предпочтительно использовать йодат калия, который более стабилен по сравнению с йодидом калия и сохраняется в соли (при условии правильной упаковки и хорошего хранения) значительно более длительное время. В настоящее время большинство отечественных предприятий используют для обогащения соли йодат калия. Срок годности йодированной соли должен соответствовать ГОСТ Р 51574–2000 "Соль поваренная пищевая. Технические условия".
Неравномерное распределение йода в соли при производстве. Используемые в Российской Федерации технологии йодирования соли позволяют достигать достаточно высокой гомогенности содержания йода в соли (25 – 55 мг/кг).
Упаковка соли и условия хранения. В настоящее время большая часть йодированной соли для розничной торговли выпускается в мелкой упаковке (1 кг и менее) из полиэтиленовой пленки или в пакетах из картона и бумаги. Для пищевой промышленности йодированная соль выпускается в мешках (40 кг) из полипропилена. В этой упаковке потери йода не превышают 10 – 15%. Соль необходимо хранить в сухом помещении, укрытой от прямого солнечного света. В домашних условиях йодированную соль рекомендовано пересыпать в сосуд с плотно закрытой крышкой.
Пpиготовление пищи. При термической обработке пищи происходит потеря части йода. В этой связи рекомендуется присаливать пищу в конце термической обработки. Общие потери йода от производства до конечного пользователя составляют 40 – 50%. Эта потеря закладывается при расчете содержания йода в соли.
5.2.2 Методы определения содержания йода в соли
Содержание йода в соли определяется качественно с помощью портативных тест–систем и количественно – методом титрования.
Качественный метод с помощью тест–систем (флакон–капельница с раствором индикатора) используют только для образовательных целей и эпидемиологических исследований. Например, во время урока в школе с помощью данной тест–системы определяется наличие йода в образцах соли, которые школьники принесли из дома. При эпидемиологических исследованиях оценку биологической эффективности программы йодной профилактики (содержание йода в моче, частоты зоба у школьников) разумно дополнить определением доли семей, в которых используется йодированная соль.
Количественный метод (титрование раствора йодированной соли тиосульфатом натрия с использованием в качестве индикатора крахмала) используется для контроля качества йодированной на уровне производства, а также в ходе транспортирования, хранения и реализации. Определение йода в соли проводится по ГОСТ Р 51575–2000 "Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия".
Важным показателем, оценивающим эффективность программы профилактики ЙДЗ с помощью йодированной соли, является процентное количество образцов йодированной соли на уровне норматива. Как правило, подобного рода исследования проводят в рамках комплексного обследования, включающего сбор образцов мочи для определения в них йода. Сбор образцов соли для проведения исследования не представляет значительных трудностей. Накануне дня обследования всем включенным в него детям выдается 1/4 часть листа обычной белой писчей бумаги с просьбой завернуть в нее примерно 1/2 чайной ложки поваренной соли, которой семья пользуется для приготовления пищи. Эти образцы ребенок приносит в школу, где они исследуются с помощью обычного стандартного тестера–капельницы. Если соль окрашивается а фиолетовый цвет, то независимо от интенсивности окраски она считается йодированной.
6. Организация и проведение эпидемиологических исследований
Для достоверной оценки ситуации при биологическом мониторинге следует правильно спланировать, организовать и провести эпидемиологическое исследование.
Организация исследования включает:
– определение участников исследования (учреждения здравоохранения субъектов РФ, департаменты образования субъектов РФ);
– выбор репрезентативной группы;
– выбор места проведения исследования;
– определение численности обследованных;
– выбор модели эпидемиологического исследования;
– выбор школ и учащихся для проведения эпидемиологического исследования.
6.1 Выбор репрезентативной группы
С организационной и научной точки зрения наиболее адекватным является эпидемиологическое обследование детей школьного возраста. Это обусловлено следующим:
– практически все дети независимо от социального и имущественного статуса их родителей посещают среднюю школу;
– обследование школьников можно проводить в любое время года, за исключением периода каникул;
– уровень потребления йода детьми в целом отражает величину потребления йода населением обследуемого региона.
Для эпидемиологического исследования отбираются дети одного возраста; при этом наиболее оптимальной группой являются школьники в возрасте от 8 до 10 лет. У детей младше 8 лет измерение тиреоидного объема представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка в пубертатный период. Если в обследуемых школах недостаточно детей этой возрастной группы, то следует расширить возрастной диапазон до 6–12 лет. Важно, чтобы во всех школах в эпидемиологическое обследование включалась одна и так же возрастная группа (8 – 10 лет или 6 – 12 лет). В обследованной группе должно быть примерно одинаковое количество девочек и мальчиков.
6.2 Выбор места проведения исследования
Эпидемиологическое исследование должно проводиться непосредственно в школе. Для обследования детей может быть использовано любое помещение, однако сбор и обработку образцов мочи не следует проводить в медицинских кабинетах (!!!), чтобы исключить попадание паров йода в образцы мочи и последующее искажение результатов исследования.
6.3 Определение численности обследованных и выбор модели эпидемиологического исследования
В странах с большой численностью населения и обширной территорией проводится комплекс самостоятельных эпидемиологических исследований. Для этого страну разбивают на ряд территорий, называемых стратами. В Российской Федерации имеется 89 административных образований (республики, края, области, округа). Исследования можно провести в каждом субъекте РФ, или же в качестве страт могут быть использованы территории 7 федеральных округов с примерно одинаковой численностью населения и сходными природно–климатическими условиями. В каждой из выделенных страт, независимо от масштаба территории, необходимо провести 30–кластерное исследование. В свою очередь, в каждом кластере обследуется 30 детей (определяется распространенность зоба, уровень йода в моче). Увеличение количества обследуемых свыше 30 человек не на много повысит надежность результатов и с точки зрения статистики бесполезно.
Общее количество обследованных школьников в отобранном регионе составит 900 человек.
Объем информации, собираемый при эпидемиологическом исследовании, может существенно варьировать, однако в обязательном порядке следует регистрировать возраст ребенка (дату рождения), пол, дату обследования, номер кластера и индивидуальный номер ребенка (должен соответствовать номеру образца мочи). Если дополнительно ребенку (или членам его семьи) дается вопросник с целью выяснения уровня его знаний о проблеме йодного дефицита, то он должен быть составлен в понятных и простых терминах. Этот вопросник необходимо предварительно апробировать на отдельной группе детей, чтобы своевременно внести в него нужные коррективы.
О проведении исследования родители должны быть заранее оповещены. Для этого целесообразнее всего направить родителям краткое письмо с объяснением целей и задач исследования (в терминах, понятных неспециалисту) и его значения для здоровья детей. В этом же письме следует попросить родителей подготовить небольшой образец соли (завернуть примерно 1/2 часть чайной ложки соли в чистый листок бумаги) с указанием фамилии ребенка. Этот образец будет затем использован для качественного (при необходимости количественного) определения содержащегося в нем йода.