К артериям, кровоснабжающим гортань, относятся верхняя гортанная (ветвь верхней щитовидной) и задняя гортанная (ветвь нижней щитовидной) артерии. Вены в основном повторяют ход артерий. Кроме того, существует разветвленная лимфатическая система.
4. Какие технические средства облегчают поддержание проходимости дыхательных путей и интубации трахеи?
Технические приспособления, трубки, разработанные для улучшения условий поддержания проходимости дыхательных путей, являются изобретениями многих людей; они — причина предсказуемых и неожиданных трудностей, возникающих если не часто, то, по крайней мере, регулярно. Устройства, описанные ниже, весьма условно разделяют на: усиливающие оксигенацию; поддерживающие проходимость дыхательных путей без эндотрахеальной трубки; связанные с прямой ларингоскопией и интубацией; применяющиеся при трудной интубации и интубации в сознании.
Обеспечение кислородом всегда остается приоритетом при ведении седатированных больных и больных, находящихся под наркозом, у которых нарушена проходимость дыхательных путей или затруднительна оксигенация тканей вследствие патологического процесса. Диапазон технических средств для этого распространяется от носовых канюль, лицевых палаток и простых масок до масок с мешком-резервуаром и масок, позволяющих проводить искусственную вентиляцию. Потенциал этих средств связан с концентрацией кислорода, которую они могут обеспечить пациенту. Недостатки и преимущества многих из них детально обсуждаются в главе 83 «Респираторная терапия».
Приспособления, поддерживающие проходимость дыхательных путей на меньшем, чем при эндотрахеальной интубации протяжении, включают ротовые воздуховоды, носовые воздуховоды и ларингеальные маски. Ротовые воздуховоды обычно изготавливают из твердой пластмассы; они бывают нескольких размеров и имеют форму, позволяющую огибать язык сзади и отдалять его от задней стенки глотки. Важность этого простого средства нельзя переоценить, поскольку язык является самой частой причиной обструкции дыхательных путей, особенно у седатированных больных. Ротовые воздуховоды плохо переносятся пациентами, находящимися в сознании, полусознательном состоянии, а также больными с поверхностным уровнем анестезии. Воздуховоды этого типа лучше всего вводить под прямым контролем зрения, используя шпатель для отодвигания языка. Вслепую воздуховод вводят задней поверхностью, обращенной вперед, поворачивая его затем во рту на 180°. При этом язык отодвигается от задней стенки глотки, но можно и травмировать структуры рта. Носовые воздуховоды («трубки») могут быть осторожно проведены через носовые ходы в носоглотку. Они лучше, чем ротовые воздуховоды, переносятся пациентами, находящимися в сознании или с поверхностным уровнем анестезии.
Ларингеальная маска (ЛМ) используется для обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии в тех случаях, когда эндотрахеальная интубация нежелательна (например, у больных с бронхиальной астмой). При правильном подборе пациентов (с вероятными трудностями при поддержании проходимости дыхательных путей, но без высокого риска аспирации) применение ЛМ может быть вполне успешным. Кроме того, с помощью фибробронхоскопа через ЛМ можно выполнить эндотрахеальную интубацию, сохраняя при этом оксигенацию и вентиляцию пациента. Существуют различные размеры взрослых и детских ЛМ. Больные, не находящиеся под общей анестезией, плохо переносят ЛМ.
Ларингоскоп — инструмент, предназначенный для работы левой рукой и служащий для облегчения визуализации гортани. Рукоятка сконструирована с учетом размеров элементов питания. Существуют короткие рукоятки. Они удобны для применения у больных с ожирением, массивной грудной клеткой и увеличенными молочными железами.
Клинки ларингоскопов также различаются по форме и размерам. Наиболее часто используются изогнутые клинки Макинтоша (номер 3 или 4) и прямые клинки Миллера (номер 2 или 3). Конец изогнутого клинка заводят в валлекулу — пространство впереди надгортанника. При этом надгортанник буквально открывает зрительную ось для осмотра гортани. Клинок Миллера подводят под надгортанник и поднимают его для обзора гортани. Хотя у анестезиолога обычно есть любимый клинок, необходимо уметь пользоваться обоими клинками. Многие согласны с тем, что в сложных ситуациях, когда гортань смещена кпереди от зрительной оси или надгортанник очень длинный или гибкий, прямой клинок более удобен в работе. Освещение может обеспечивать лампа накаливания, расположенная на конце клинка ларингоскопа. Хорошее освещение обеспечивается и передачей света по волоконно-оптическим проводникам от источника в рукоятке.
Эндотрахеальные трубки бывают разных размеров и формы. Обычно они изготавливаются из поливинилхлорида. Трубки имеют рентгенконтрастную полоску, идущую от верхушки до основания, стандартного размера коннектор для подключения к контуру наркозного аппарата или реанимационному мешку, манжетку высокого объема и низкого давления и контрольный баллон, а также отверстие вблизи скошенного дистального конца (глазок Мерфи). Внутренний диаметр колеблется от 2,0 до 10,0 мм, с шагом в 0,5 мм. С учетом возможности использования лазера эндотрахеальные трубки могут быть армированы проволокой. Они могут быть необычно изогнуты, таким образом, чтобы уходить в сторону от операционного поля (ротовые или носовые трубки Rae). Недавно разработанная трубка Lita* имеет вход для инъекций и отверстие около эндотрахеальной манжетки для впрыскивания местного анестетика в дыхательные пути, что обеспечивает местную анестезию, облегчающую переносимость трубки. Трубки Lita предпочтительны, когда необходимо исключить кашель и повышение внутрибрюшного, внутричерепного и внутриглазного давления. Двупросветные трубки предназначены для изоляции легких друг от друга или проведения раздельной вентиляции легких.
5.Какие приспособления и приемы могут быть использованы при трубной интубации?
К немногочисленным доступным приспособлениям относятся пищеводный обтуратор и комбинированная трубка. Эти средства редко используются клиницистами, хорошо владеющими интубацией и фибробронхоскопией. Хотя их упоминание можно найти в схемах трудной интубации, в действительности эти технические средства редко находятся в большинстве больничных укладок.
При интубации трахеи вслепую могут быть полезны световые зонды, введенные в эндотрахеальную трубку. Методика носит название «вслепую», поскольку вход в гортань не определяется напрямую. Когда свет хорошо просвечивает через ткани шеи (эффект фонаря в тыкве с прорезями), конец эндотрахеальной трубки стоит во входе в гортань. В этом месте световой зонд может быть удален, а трубка проведена вслепую. При интубации трахеи, открывающейся спереди от зрительной оси, могут быть полезны гибкие резиновые бужи и какие-либо пластичные проводники с загнутым вперед кончиком.
Волоконно-оптическая эндоскопия, как правило, применяется для облегчения трудной интубации (когда зрительный контроль с помощью обычного ларингоскопа оказывается невозможным). Эндоскоп вводят через нос или рот пациенту под общей или местной анестезией. Определяются анатомические ориентиры, после чего под прямым зрительным контролем входят в гортань и трахею.
Наконец, интубация трахеи может быть проведена с помощью ретроградной техники. Упрощенно это выглядит так. Длинный проводник, типа проводника Сельдингера, вводят через иглу, которой пунктируют перстнещитовидную мембрану. Проводник направляют вверх и выводят через нос или рот. После этого на него нанизывают эндотрахеальную трубку, которую и проводят в трахею.
6. Опишите быструю последовательную индукцию (БПИ). У каких пациентов лучше всего применять данную методику?
Проще всего рассматривать особенности БПИ в сравнении с обычным вводным наркозом. В обычной ситуации больной может воздерживаться от еды, по крайней мере, в течение 6—8 ч и не подвергаться риску, связанному с полным желудком и аспирацией желудочного содержимого. После преоксигенации пациенту вводят препараты, обладающие гипнотическим эффектом. Затем принято вентилировать пациента через маску до тех пор, пока наличие тотального мышечного блока не будет подтверждено электрической стимуляцией нерва. Процесс завершается проведением ларингоскопии и интубации.
В противоположность этому, БПИ используют у пациентов, которых предположительно можно быстро интубировать под прямой ларингоскопией, но, вместе с тем, у которых имеется риск аспирации желудочного содержимого. Аспирация является серьезным осложнением анестезии с потенциально опасным течением (см. гл. 43 «Аспирация»). Полный желудок считается фактором риска; другие факторы риска: беременность, диабет, боль, аналгезия опиоидными препаратами, острая травма, интоксикация и патология желудочно-кишечного тракта (например, тонкокишечная непроходимость). Пациентам с риском полного желудка в премедикацию следует включать препараты, снижающие кислотность и объем желудочного содержимого, например, блокаторы гистамин-2-рецепторов (ранитидин, циметидин), несистемные антациды (Bicitra или Alka-Seltzer) и, при наличии показаний, гастрокинетики (метоклопрамид).
Цель БПИ — быстрое обеспечение контроля и безопасности дыхательных путей. Выполняют преоксигенацию пациента. Сразу за введением препарата для индукции быстро вводят миорелаксант короткого действия (сукцинилхолин или рокурониум в высоких дозах). Одновременно ассистент надавливает на перстневидный хрящ (единственное полностью хрящевое кольцо дыхательного тракта), который прижимает пищевод и предотвращает попадание желудочного содержимого в трахею и легкие. Давление на перстневидный хрящ, известное как прием Селлика, поддерживается до тех пор, пока дыхательные пути не будут защищены интубацией трахеи.