Проходимость дыхательных путей (стр. 4 из 4)
14. Упациента развилось стридорозное дыхание. Назовите возможные причины этого и надлежащие лечебные мероприятия
Вероятной причиной стридорозного дыхания в ближайшем после экстубации периоде является ларингоспазм, хотя исключать другие причины обструкции верхних дыхательных путей (например, постэкстубационный круп, нарастающая гематома, отек мягких тканей) не следует. Ларингоспазм может быть вызван экстубацией на фоне поверхностного уровня анестезии, попаданием слизи на голосовые связки или введением ротового воздуховода. Стридорозное дыхание появляется при неполном ларингоспазме. При полном ларингоспазме движения воздуха незначительны, если и вообще есть, а дыхательные шумы абсолютно отсутствуют.
Лечение ларингоспазма заключается в поддержании вентиляции. Позовите ассистента, обеспечьте выведение челюсти и помогите попыткам вдоха пациента с помощью искусственной вентиляции 100% кислородом. При неэффективности такого подхода введите 0,15—0,30 мг/кг сукцинилхолина (около 10—20 мг на взрослого) для расслабления голосовых связок. Если пациент продолжает испытывать затруднения с вентиляцией, может потребоваться повторная интуалгоритм действии при трудной интубации.
1.Оцените вероятность и клиническую значимость возможных осложнений:
A.Трудная интубация. Б. Трудная вентиляция.
B.Невозможность контакта с больным или отсутствие согласия больного.
2.Сравните относительные преимущества и выполнимость основных вариантов:
A.Нехирургический или хирургический вариант начала интубации.
Б. Интубация при сохраненном сознании или после вводного наркоза.
B.Сохранение спонтанного дыхания или его отключение.
3.Действуйте по первично принятому или альтернативному плану:
Правильность интубации трахеи может подтвердить обнаружение с02 в выдыхаемом газе.
а) Другие варианты ведения анестезии в числе прочего включают: операцию в условиях масочного наркоза, операцию под инфильтрационной или регионарной анестезией, попытки интубации после индукции анестезии.
б) Альтернативные подходы к интубации включают: использование клинков разных типов, интубацию в сознании, назо и оротрахеальную интубацию вслепую, применение фибробронхоскопа, использование обычного пластикового или светового зонда, ретроградную интубацию, хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей (трахеостомии).
в) Интубация при сохраненном сознании.
г) Экстренные методики нехирургического обеспечения вентиляции включают: транстрахеальную струйную вентиляцию, применение ларингеальной маски и пищеводно-трахеальной комбинированной трубки.
д) Проходимость дыхательных путей надежно обеспечена при: пробуждении больного и восстановлении самостоятельногодыхания; трахеостомии; интубации трахеи.
После выполнения интубации и контрольной аус-культации дыхания (а также, если возможно, мониторинга С02 в конце выдоха) следует начать вспомогательную вентиляцию пациента. Целесообразной может быть седация пациента. Если через непродолжительное время попытаться выполнить повторную экстубацию, возможен рецидив ларингоспазма.
Если стридорозное дыхание возникло вследствие отека гортани, то может быть показано использование рацемического аэрозоля адреналина и внутривенных стероидов. При устойчивом ухудшении оксигенации может потребоваться повторная интубация.
15. У пациента был диагностирован и купирован ларингоспазм. Однако оксигенация не стала нормальной, а в грудной клетке выслушиваются двусторонние хрипы. Какова наиболее вероятная причина этого?
Хотя следует подумать о застойной сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью и аспирации желудочного содержимого, самой вероятной причиной этого является отек легкого отрицательного давления (ОЛОД). Он возникает в результате развития значительного отрицательного внутриплеврального давления при попытках вдоха при закрытой или суженной голосовой щели. При обычном дыхательном цикле внутриплевральное давление колеблется между -5 и -10 см вод.ст., при вдохе с сомкнутой голосовой щелью возможно разрежение -50 и -100 см вод.ст. Такое сильное разрежение увеличивает венозный приток в грудную клетку и легочное сосудистое русло, приводя к росту градиента гидростатического давления через стенку капилляра и отеку легких. Проявления со стороны сердца включают перерастяжение правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка и снижение растяжимости последнего. Следствие этих сдвигов — увеличение конечнодиастолического давления в левом желудочке, а значит, рост кровенаполнения и сопротивления сосудов микроциркуляции легких.
Помимо ларингоспазма, ОЛОД могут вызывать стеноз выше голосовой щели, аспирация, опухоль или инородные тела верхних дыхательных путей, бронхоспазм, круп, травма дыхательных путей, удушение, а также последствия трудной интубации. Риск отека легких имеется у пациентов, поддерживающих спонтанное дыхание через узкую эндотрахеальную трубку. Начало отека наблюдают спустя 3—150 мин от начала действия причины.
После устранения обструкции дыхательных путей продолжают симптоматическую терапию. Отек легких обычно разрешается между 12 и 24 ч от своего начала. Необходимо продолжать оксигенотерапию. В зависимости от тяжести нарушения газообмена может потребоваться режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) на фоне спонтанного дыхания или даже ИВЛ.