Контрольная работа
Проходимость дыхательных путей
1. Перечислите показания для эндотрахеальной интубации
Показания для интубации в операционной: 1) необходимость искусственной вентиляции; 2) защита дыхательных путей от проникновения желудочного содержимого; 3) хирургические вмешательства на голове и шее, при которых контролировать проходимость дыхательных путей вручную невозможно; 4) общая анестезия в нестандартном (не на спине) положении, при котором контроль проходимости дыхательных путей невозможен; 5) большинство ситуаций, в которых назначаются миорелаксанты; 6) полостные операции на груди, животе и черепе; 7) операции, при которых требуется лечение внутричерепной гипертензии; 8) защита здорового легкого от пораженного, гарантирующая непрерывное проведение операции (например, легочное кровотечение, эмпиема плевры, абсцесс). Показания вне операционной включают: 1) выраженные расстройства сознания с несостоятельностью защитных механизмов, поддерживающих проходимость дыхательных путей; 2) туалет трахеобронхиального дерева; 3) тяжелое легочное или полиорганное поражение, протекающее с дыхательной недостаточностью (например, сепсис, обструкция дыхательных путей, гипоксемия и гиперкапния различной этиологии).
К объективно определяемым показаниям для интубации относятся частота дыхания >35 в минуту, жизненная емкость <15 мл/кг у взрослых и 10 мл/кг у детей, неспособность мышц вдоха создать отрицательное давление 20 мм рт.ст., парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаОг) <70 мм рт.ст. при дыхании 40% кислородом, альвеоло-артериальная разница >350 мм рт.ст. в условиях дыхания 100% кислородом, парциальное давление углекислого газа (РаСОг) в артериальной крови >55 мм рт.ст. (за исключением больных с хронической дыхательной недостаточностью) и мертвое пространство (Vd/Vt) >0,6.
2. Как оценить состояние дыхательных путей?
Состояние дыхательных путей пациента оценивается с помощью сбора анамнеза, физикального исследования, а в некоторых случаях с помощью рентгенографии, тестов функции легких и напрямую — в ходе фиброскопического исследования. Пациентов следует расспросить, были ли у них эпизоды нарушения проходимости дыхательных путей. Например, сообщал ли им анестезиолог о непредвиденных трудностях при обеспечении дыхания (например «трудности при вентиляции», «трудности при интубации»). Не было ли у них в прошлом трахеостомы или операций в области лица и шеи? Были ли ожоги в этих местах? Страдают ли больные от обструктивного сонного апноэ или дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)? К сожалению, пациенты и члены их семей часто замалчивают о проблемах, которые испытывал медицинский персонал при обеспечении у них дыхания, поскольку эти проблемы редко беспокоят их в повседневной жизни. Нередко бывает полезным подробное знакомство с медицинской документацией больного, особенно с записями анестезиолога.
Физикальное исследование — самый надежный метод распознавания и прогнозирования сложностей при обеспечении проходимости дыхательных путей. Прежде всего, необходима оценка общего состояния пациента. Может ли пациент сидеть и разговаривать без одышки? Розовые или цианотичные кожные покровы больного? Пациент хронически истощен или остро болен? Зависит ли больной от постоянной оксигенотерапии? Имеются ли у пациента выраженное ожирение или рубцы, особенно в области груди и шеи? Оцените жизненно важные функции, особое внимание обратите на данные пульсоксиметрии (БрОг).
Затем следует целенаправленное обследование дыхательных путей. Осмотрите рот и ротовую полость, отметив степень и симметричность открытия рта (ширина трех пальцев — оптимальное раскрытие), обследуйте состояние зубов (о неустойчивых, отсутствующих или надломанных зубах должна быть сделана документальная запись), наличие зубных протезов. Выступающие резцы могут мешать ларингоскопии. Обратите внимание на размеры языка (большой язык обычно лишь затрудняет поддержание проходимости дыхательных путей, редко делая его невозможным) и небную дугу (высокое ее стояние сопряжено с трудностями при выведении гортани).
Состояние задних отделов глотки может указывать на возможные проблемы при ларингоскопии и визуализации гортани. На основании доступности ряда структур для прямого осмотра Mallampati разделил пациентов на 4 класса (диаграмму доступных для визуализации структур можно найти в главе 15 «Предоперационная оценка»). Слабая доступность для осмотра некоторых структур (в частности, при III и IV классах) сопряжена с трудностями при выведении гортани. Согласно классификации, в положении сидя с выпрямленной спиной, максимально открытым ртом и выдвинутым вперед языком, должны определяться следующие структуры:
Класс I: видны глоточные дужки, все небо, язычок.
Класс II: просматриваются глоточные дужки и мягкое небо.
Класс III: видно мягкое небо, но глоточные дужки и язычок увидеть нельзя.
Класс IV: можно увидеть только твердое небо; при этом мягкое небо, дужки и язычок не просматриваются.
После завершения осмотра ротовой полости обращают внимание на размеры нижней челюсти и функциональное состояние ВНЧС. Короткое щитоподбородочное расстояние (менее толщины трех пальцев), измеряемое от подбородка до выступа щитовидного хряща, говорит о возможных сложностях визуализации гортани. У пациентов с нарушенной функцией
ВНЧС могут наблюдаться асимметрия и ограничение открывания рта, а также отмечаться звуковые явления — хруст и щелканье. После ларингоскопии возможно ухудшение этих симптомов в послеоперационном периоде. Любопытно, что в условиях общей анестезии и нейромышечного блока у части пациентов с дисфункцией ВНЧС рот открывается хуже, чем во время бодрствования и общения.
Наконец, исследуют анатомические особенности шеи. Особенно тщательно изучают следы прошлых хирургических вмешательств (особенно трахеостомы) или глубоких ожогов. Имеются ли у больного патологические образования (например, гематома, абсцесс или флегмона, лимфоаденопатия, зоб, опухоль, отек мягких тканей) или искривление трахеи? Наличие короткой и толстой шеи указывает на вероятные трудности при интубации. Выраженное ожирение или большая грудь (как часто бывает на поздних сроках беременности) способны затруднить ларингоскопию.
Необходимо, чтобы пациент продемонстрировал объем движений головы и шеи. Подготовка к ларингоскопии обязательно включает разгибание шеи для облегчения визуализации. У пожилых пациентов и больных с рубцами в области шеи может отмечаться значительное ограничение при движении. Более того, у пациентов с болезнями шейного отдела позвоночника (грыжа диска или нестабильность шейного отдела, как при ревматоидном артрите) возможно развитие неврологических симптомов при движении шеи. Подобные проблемы следует замечать и учитывать при планировании способа обеспечения проходимости дыхательных путей. Опасную нестабильность в шейном отделе позвоночника можно обнаружить при рентгенологическом исследовании в согнутом и разогнутом положении.
В отношении пациентов с патологией в области головы и шеи (такой, как рак гортани) особенно важно знать о результатах непрямой ларингоскопии или прямой волоконно-оптической назоларингоскопии, которые часто выполняются в ходе обследования этих больных оториноларингологом.
Наконец, если анамнез дает основание заподозрить динамическую обструкцию дыхательных путей (как при внутригрудных, так и внегрудных образованиях), функциональное исследование легких, включающее кривую поток—объем (см. гл. 84), поможет выявить потенциальную опасность нарушения проходимости дыхательных путей после введения миорелаксантов. Анатомические различия дыхательных путей взрослого и ребенка рассматриваются в главе 60.
3. Какова анатомия гортани?
У взрослого человека гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков. Она защищает вход в дыхательные пути и, вместе с тем, обеспечивает фонацию. Гортань состоит из трех непарных хрящей (щитовидного, перстневидного и надгортанного) и трех парных хрящей (черпаловидные, рожковидные и клиновидные). Щитовидный хрящ, образующий переднюю и боковые стенки гортани, является самым большим и наиболее выступающим. Перстневидный хрящ по форме напоминает перстень, развернутый печаткой назад. Он представляет собой единственное полностью хрящевое кольцо ларинготрахеального дерева. Перстне щитовидная мембрана соединяет спереди щитовидный и перстневидный хрящи. Надгортанник расположен в гортаноглотке и закрывает вход в гортань при глотании. Парные рожковидные и клиновидные хрящи относительно малы. Они слабо проявляют себя в функции гортани и едва заметны при ларингоскопии. Черпаловидные хрящи связаны с задней поверхностью гортани суставами. Своими задними концами к ним присоединяются голосовые связки. Нахождение черпаловидных хрящей может иметь важное значение при ларингоскопии. У пациентов со смещенной вперед гортанью черпаловидные хрящи могут быть единственными видимыми структурами. Наконец, впереди голосовые связки присоединяются к щитовидному хрящу.
Иннервация гортани обеспечивается верхним гортанным и возвратным нервами, являющимися ветвями блуждающего нерва. Верхние гортанные нервы имеют внутреннюю и наружную ветви. Внутренние ветви обеспечивают чувствительную иннервацию гортани выше голосовых складок, наружные — двигательную иннервацию перстнещитовидной мышцы, тензора голосовых связок. Возвратный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию зоны ниже уровня голосовых складок и двигательную иннервацию задней перстнечерпаловидной мышцы — единственного абдуктора голосовых связок. Языкоглоточные нервы, или IX пара черепных нервов, обеспечивают чувствительную иннервацию валлекулы (пространство впереди надгортанника, куда заводится кончик изогнутого клинка Макинтоша) и основания языка.