2. Стресс и различные режимы адаптации
Для суждения об особенностях экстремального состояния организма особый интерес приобретает изучение общих механизмов адаптации в сопоставлении с силой раздражителя, когда ранжирование этой силы осуществляется не применительно к самому повреждающему фактору, а в зависимости от ответной реакции конкретного организма. В этой связи привлекает внимание замысел, постановка задач и интерпретация результатов исследований, которые более десяти лет проводят в Сибирском центре АМН Л.Х. Гаркави с сотрудниками. Исходя из предположения о единстве механизмов общей реакции напряжения организма на раздражители разной силы и сопоставляя реакцию на разные по качеству, но сходные по силе раздражители, авторы существенно расширили представления об общем адаптационном синдроме и сформулировали понятие о типах адаптационных реакций и об уровнях их реализации.
Результатом исследований стало выделение трех типов адаптационных реакций в зависимости от силы: реакция на слабые раздражители, или реакция тренировки; реакция на раздражители средней силы, или реакция активации: реакция на сильные, чрезвычайные раздражители, или стресс-реакция.
Рассматривая три стадии стресс-реакции (по Г. Селье) — тревоги, резистентности и истощения, авторы раскрывают их биологический смысл и приходят к заключению, что, уже начиная с первой стадии. реакции тревоги, защита организма достигается ценой повреждения (угнетения) деятельности ряда желез внутренней секреции, функции пищеварительной системы и т.д. Переход стадии тревоги в стадию резистентности авторы связывают в значительной мере с развитием в ЦНС запредельного торможения как крайней меры защиты по И.П. Павлову. В результате чувствительность нервных аппаратов к новым раздражителям снижается, и этим достигается стресс-лимитирующий эффект, после того как благодаря стресс-реакции произошли соответствующие изменения в организме. Стадия истощения еще в большей мере является примером состояния, когда сохранение жизни достигается ценой повреждения. В наиболее тяжелых случаях ценой адаптации может оказаться сама жизнь организма.
Характеризуя неспецифическую реакцию тренировки, авторы выделяют три ее стадии, которым соответствует определенный комплекс изменений в нейроэндокринной системе. Первая стадия, обозначенная как стадия ориентировки, начинает проявляться через 6 часов и формируется до 24—48 часов после начала действия раздражителя. Для нее характерно умеренное охранительное торможение ЦНС, повышающее порог возбудимости для идентичных по силе раздражителей. А для того чтобы реакция продолжала развиваться, необходимо небольшое волнообразное (периодическое) повышение интенсивности раздражителя. В этом случае все сводится к умеренному повышению пассивной резистентности и противовоспалительного потенциала, требующему минимальных энергозатрат.
Вторая стадия — стадия перестройки отличается постепенным снижением секреции глюкокортикоидных гормонов и повышением секреции минералкортикоидных гормонов надпочечниками. Наблюдается постепенное повышение активности тимико-лимфатической системы и системы соединительной ткани. Общий метаболизм снижается, достигая энергетически выгодного уровня с минимальной затратой пластических материалов. Происходит накопление пластических ресурсов — белков и аминокислот. Эта стадия может продолжаться до месяца и переходит в следующую, третью стадию.
Третья стадия — тренированности. Ее отличат повышенная резистентность, но в отличие от стресс-реакции она достигается не ценой повреждения. При этом тимус увеличивается в 1.5—1.8 раза, количество лимфоцитов доходит до верхней границы средней нормы, а количество полиморфноядерных нейтрофилов, напротив, приближается к нижней границе нормы. Содержание глюкокортикоидов и минералкортикоидов не выходит за пределы нормы. Повышается уровень РНК в коре головного мозга. Интересно, что развивающееся благодаря умеренному охранительному торможению ЦНС и активации защитных систем организма повышение резистентности относится не только к качественно идентичным раздражителям, но и к другим.
В общей неспецифической реакции на раздражители средней силы (реакции активации), по мнению авторов, следует выделять две стадии. Первая стадия формируется к шестому часу и продолжается 24—48 часов. Для нее характерны существенное увеличение тимуса (в 2—2.5 раза), увеличение числа лимфоцитов при умеренном снижении количества сегментоядерных нейтрофилов и некотором повышении числа эозинофилов, увеличение минералкортикоидной активности, умеренное повышение функций щитовидной железы и половых желез. В ЦНС преобладает физиологическое возбуждение. Вторая стадия активации наступает после первой, если первая стадия поддерживается периодическим повторением раздражителя без повышения его силы. В последнем случае реакция активации может перерасти в стресс-реакцию. В этой связи авторы предлагают разделять реакцию активации на два вида: реакцию спокойной активации и реакцию повышенной активации, способную трансформироваться в стресс-реакцию.
Авторы совершенно справедливо обращают внимание на то обстоятельство, что в широком диапазоне доз различных биологически активных факторов — от минимально действующей и до максимальной, смертельной не удается проследить прямой количественно-качественной зависимости. Индивидуальная реакция на количественно идентичные раздражители может существенно различаться и даже проявляться в разных по величине типах. Это зависит от реактивности организма. Экспериментальным путем авторы установили, что переход одной реакции в другую (следующую) требует увеличения дозы воздействия на 15—20 %. Таким образом, основные четыре реакции — тренировки, спокойной активации, повышенной активации и стресса могут вызываться в относительно узком диапазоне воздействия. Это привело авторов к заключению о существовании в организме нескольких уровней (этажей) реактивности, на каждом из которых существует четкая градация доз, определяющих характер реакции по предложенной ими четырехстепенной классификации. Для каждого из уровней (этажей) реактивности существует свой предел напряжения, реализующийся в стадии истощения стресс-реакции. Это предельное напряжение становится нижней границей реактивности более высокого этажа. Такие представления дают основание авторам говорить о некой периодической системе адаптационных реакций, в которой повышение уровня (этажа) адаптационных реакций связано со снижением реактивности, а сама реактивность определяется соотношением факторов, реализующих реакцию, и факторов, способствующих ареактивности. По мере увеличения этажа (то есть силы раздражителя) и соответственно по мере снижения реактивности предлагается выделять и три этапа ареактивности:
1) состояние покоя, когда сила раздражителя и количество вовлеченных в реакцию структур не достигают уровня реактивности соответствующего этажа;
2) состояние этажной ареактивности по отношению к повторяющемуся, постоянному раздражителю (что вызывает к нему адаптацию и определяет определенную стабилизацию процесса);
3) состояние экстремальной ареактивности, характеризующееся запредельным торможением с позиций нейрофизиологии, а также сочетанием несогласованности воздействия (или, по терминологии авторов, десинхронизацией) функциональных систем жизнеобеспечения и. напротив, полной согласованности (или, по Л.Х. Гаркави и соавтор гиперсинхронизацией) факторов, поддерживающих аутокаталитическое воспроизведение порочного круга.
Периодический характер обнаруженной зависимости развития основных адаптационных реакций от силы раздражителя авторы расценивают как одно из проявлений общей периодической закономерности, существующей на разных уровнях организации материи, начиная с химических элементов. Основу этой закономерности они видят в дискретном количественном изменении разных свойств, то есть в проявлении диалектического принципа перехода количества в качество.
Столь подробное изложение в настоящей главе научной позиции Л.Х. Гаркави и ее сотрудников не случайно. Дело в том, что, по мнению клинициста, эта позиция в определенной мере обозначает предел возможностей физиологического подхода к решению клинических задач, связанных с экстремальным состоянием организма. Этот подход, безусловно, содержит ряд конструктивных положений, которые требуют разработки конкретных форм клинической реализации. Вместе с тем обращение к физиологическим аспектам функциональной компенсации при чрезвычайном воздействии на организм позволяет подвести некоторый итог изложения исходной теоретической позиции, определяющей пути дальнейшего изучения проблемы экстремального состояния в интересах клинической практики.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год
3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы.—СПб.: Эскулап, 1997.