В каких же случаях следует проводить профилактику ИЭ? Установлено, что превентивно антибиотики необходимо использовать только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ. В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Американской кардиологической ассоциации (1997) антибиотикопрофилактика показана тем больным, у которых ИЭ развивается не только чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).
Бактериальная агрессия зависит от интенсивности микробной инвазии в кровоток и связана с объемом травмы, временем экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
1) степень риска развития ИЭ для конкретного больного с той или иной фоновой кардиальной патологией (группы риска ИЭ);
2) степень риска бактериемии при определенных вмешательствах (объем, длительность, кровотечение);
3) возможные нежелательные эффекты используемого антибактериального препарата (переносимость, пути введения).
Выделяют следующие группы риска развития инфекционного эндокардита:
Группа высокого риска:
1) искусственные клапаны сердца (включая биопротезы, аллотрансплантаты);
2) ИЭ в анамнезе;
3) сложные «синие» пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных сосудов и др.);
4) оперированные системные легочные шунты.
Группа умеренного риска:
1) неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки;
2) коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;
3) приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия;
4) пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок.
Группанезначительного риска(антибиотикопрофилактика не рекомендуется):
1)изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
2)оперированные врожденные пороки сердца;
3)дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток;
4)пролапс митрального клапана без митральной регургитации;
5)функциональные шумы сердца;
6)болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
7)ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
8)водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.
В клинической практике в настоящее время довольно часто диагностируется пролапс митрального клапана (ПМК), иногда как случайная ультразвуковая находка. Следует обратить внимание на показания к профилактике ИЭ при этой патологии: антибиотикопрофилактика показана у лиц с ПМК только при наличии митральной регургитации (устанавливается при ЭхоКГ-исследовании). Кроме того, у мужчин с ПМК антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое. Поэтому стоматолог, планирующий вмешательство у пациента с ПМК, должен иметь заключение кардиолога о степени выраженности ПМК.
Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, при удалении зубных отложений, кюретаже зубодесневых карманов. Как показывают эксперименты на животных, при неожиданном развитии кровотечения во время стоматологических манипуляций, не требовавших предварительного приема антимикробных средств (установка ортодонтических скобок, удаление швов и др.), будет весьма эффективным однократное назначение антибиотиков в течение 2-х ч после вмешательства. Применение этих препаратов более, чем через 4 ч после процедуры не оказывает профилактического эффекта. Согласно перечню медицинских процедур, связанных с риском развития ИЭ (Международный консенсус, 1998 г.), лица с высоким риском ИЭ нуждаются в антибиотикопрофилактике при проведении стоматологических манипуляций. Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в предоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре, наличии инфекционных осложнений, низкой гигиене полости рта может возникнуть необходимость в дополнительном применении антибактериальных средств. Так, В.Н. Шелковский (1999 г.) рекомендует пациентам высокого риска ИЭ использовать антибиотики за 12, 3 и 1 ч до стоматологической терапии. Таким образом, приводимая ниже таблица профилактики ИЭ, не является догмой, а предполагает использование клинического мышления стоматолога: в каждом конкретном случае врач стоматолог решает вопрос об антибиотикопрофилактике соответственно клинической ситуации и своего профессионального опыта (выбор препарата, определение кратности его введения, способ введения).
Таблица
| Стандартная схема | Амоксициллин 3 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры |
| Невозможность перорального приема | Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в за 30 мин до процедуры |
| Аллергия к пенициллинам | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин 2 г (50 мг/кг), или азитромицин 500 мг за 1 ч до процедуры |
| Аллергия к пенициллинам, невозможность перорального приема | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в, цефазолин 1 г в/м за 30 мин до процедуры |
В клинической практике возможны ситуации, когда больные из группы риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначить антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, то предполагаемую стоматологическую процедуру желательно провести через 9–14 дней после окончания проводимой антибиотикотерапии, что даст возможность восстановить обычную микрофлору полости рта.
Схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции. Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальной активностью в отношении вероятных возбудителей. Так, при инфекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначение антистафилококковых пенициллинов или цефалоспоринов 1 поколения.
Таким образом, роль стоматолога в первичной профилактике ИЭ очевидна и весьма значительна. Важно, чтобы он грамотно оценил сложившуюся клиническую ситуацию в каждом конкретном случае и принял правильное решение в соответствии с известными рекомендациями по антибиотикопрофилактике. Для этого можно воспользоваться следующим алгоритмом для выявления пациентов с факторами риска ИЭ и выбора режима антибактериальной терапии:
1. Из анамнеза необходимо выявить фоновое кардиальное заболевание и расспросить о характере лечения (препараты, способы применения, длительность), вредные привычки (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков и пути их введения), аллергия к лекарствам.
2. Используя клинические методы диагностики, обратить внимание на возможные проявления сердечно-сосудистых заболеваний: степень физического развития (врожденные пороки сердца), цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, цианоз, геморрагии), пульсация сосудов шеи, зрачка, покачивание головы в ритме сердечных сокращений (аортальная недостаточность), набухание шейных вен (патология правых отделов сердца), наличие отеков на ногах, исследование пульса, при необходимости измерение артериального давления.
3. При установлении патологии сердца (возможная или достоверная при предоставлении медицинских документов) сопоставить ее с перечнем состояний в группах риска развития ИЭ.
4. При обнаружении фактора риска развития ИЭ определить группу риска данного пациента, оценить состояние больного и характер предполагаемого стоматологического вмешательства.
5. Выбрать режим антибиотикопрофилактики (минимальный, максимальный или гибкую модификацию).
6. Выбрать антибиотик и способ его введения с учетом пола, возраста, отягощенного анамнеза по аллергии, вредным привычкам, состояния полости рта, наличия очагов хронической инфекции в тканях зубочелюстной зоны, характера стоматологического вмешательства (объем, характер обезболивания, прогнозирование кровотечения, длительность вмешательства), а также уточнить платежеспособность пациента (стоимость отдельных антибиотиков в приведенных схемах достаточно высока).
Следование данному лечебно-диагностическому алгоритму поможет стоматологу избежать врачебной ошибки при оказании помощи больным, имеющим риск развития ИЭ.
Перед проведением хирургического вмешательства на сердце все пациенты подлежат стоматологическому обследованию и лечению. Санация полости рта позволяет снизить риск бактериальных эндокардитов в послеоперационном периоде. В идеале стоматологическое лечение рекомендуется проводить не позднее, чем за 3–4 недели до кардиохирургического вмешательства для восстановления нормальной микрофлоры и заживления полости рта.