2) интермедиарные лимфатические капилляры и сосуды в виде мелкой сети под серозной оболочкой или в виде лимфатических синусов между мышечной оболочкой и периректальной клетчаткой в непокрытой брюшной части кишки;
3) экстрамуральные пути — отводящие лимфатические сосуды, которые в основном следуют по направлению кровеносных сосудов.
В соответствии с этим следует различать три группы экстрамуральных сосудов: верхние, средние и нижние ( А. В. Старков). Верхние прямокишечные лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются двумя стволиками вдоль ветвей верхней прямокишечной артерий и впадают в так наз. лимфатические узлы Ге-рота. Последние располагаются вблизи заднебоковых стенок кишки от прикрепления поднимателя заднего прохода до уровня брюшинной складки, а выше залегают в клетчатке вблизи собственной фасции. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей подниматель заднего прохода, по направлению к лимфатическим узлам, расположенным на стенках таза на высоте большого седалищного отверстия. Роль этого пути оттока лимфы возрастает в тех случаях, когда особенно развиты средние прямокишечные артерий (В. Р. Брайцев). Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало из богатой сети лимфатических капилляров кожной части заднего прохода. Начальные веточки этих сосудов связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и сетью верхних прямо кишечных сосудов через стволики, залегающие в морганиевых столбиках. Нижние прямокишечные сосуды направляются в толще подкожножировои клетчатки к лимфатическим узлам паховой области. Помимо этих основных трех путей оттока лимфы, имеются еще дополнительные крестцовые пути, идущие от анальной подкожной лимфатической сети и от стенки нижней части ампулы к боковым крестцовым лимфатическим узлам (В. Р. Брайцев).
Таким образом, отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток, может идти по многим направлениям: вверх по ходу ветвей верх ней прямокишечной артерии; лятерально по ходу средних прямокишечных артерий к подчревным лимфатическим узлам; пря мо кзади сквозь прямокишечную фасцию. К лимфатическим узлам по ходу средней крестцовой артерии; кзади и лятерально к боковым крестцовым артериям и оттуда к подчревным лимфатическим узлам (или наоборот при окольном лимфообращении); из боковых отделов ампулы лятерально через клетчатку к подчревным лимфатическим узлам; из боковых же отделов по ходу нижней пузырной артерии; из боковых и передних отделов ампулы веточки, соединяющиеся у мужчин с лимфатической сетью предстательной железы, а у женщин с лимфатическими сосудами прямокишечно-влагалищнойперегородки (Вестус, Рувьер, Р. А. Курбская). Не все эти пути оттока лимфы от прямой кишки одинаково важны. До сих пор остается правильным выдвинутое В. Р. Брайцевым еще в 1910 г. положение, что «от верхнего (ампулярного) отдела лимфатические пути распространяются высоко, а от нижнего (промежностного) высоко и широко». При блокаде этих основных путей опухолевым или воспалительным инфильтратом возможно развитие окольного и ретроградного лимфатических оттоков по второстепенным путям и образование метастазов в нетипичных местах.
Иннервация ректо-сигмоидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами и лишь частично спинномозговыми нервами. Промежностная же часть кишки снабжается преимущественно ветвями спинномозговых нервов. Этим объясняется сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального отдела. Симпатические висцеральные волокна идут из трех источников:
1) из нижнего брыжеечного сплетения в составе верхнего прямокишечного сплетения;
2) из ветвей верхнего педчревного сплетения, лежащего на передней поверхности V поясничного позвонка;
3) из двух тазовых сплетений, сопровождающих средние прямокишечные сосуды.
Симпатические волокна подходят к стенкам прямой кишки сзади и с боков и иннервируют слизистую и мышечную оболочки прямой кишки. Парасимпатические висцеральные волокна идут вместе с висцеральными нервами передних ветвей II,III и IV, а иногда и V крестцовых спинномозговых нервов. Последние служат проводниками чувства полноты и наличия фекальных масс и газов, растягивающих ампулу. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный же сфинктер снабжается промежностными ветвями срамных нервов, сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Подниматель заднего прохода иннервируется ветвями, идущими гл. обр. из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, т. к. указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только поднимателя заднего прохода и наружного сфинктера, но и других тазовых органов. Иннервация прямой кишки приобретает особое значение при операциях, преследующих цели сохранения замыкательного аппарата прямой кишки. В восстановлении полноценной функции после этих операций играет роль не только сохранение двигательных нервов, но и чувствительных, позволяющих определять момент приближения содержимого ампулы к выходу, а также его характер (газообразный, жидкий, твердый), чем регулируется степень расслабления сфинктера.
Гистология
Гистологическое строение промежностной и вышележащей частей прямой кишки весьма различно. Выстилка промежностной части (анального канала), представляющая производное эктодермы, является продолжением кожного покрова, но отличается отсутствием придатков кожи (волос, сальных и потовых желез) и истончением эпидермального покрова с уменьшением числа слоев клеток до 4—5 вместо 15—20. Только в нижней трети анального канала появляются придатки кожи (сальные и потовые железы). Слизистая оболочка кишки содержит большое количество железистых трубок, выстланных цилиндрическим эпителием, который местами имеет вид бокаловидных клеток, переполненных слизью, а также лимфоидные скопления в виде солитарных узелков. Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, легко растяжимой и весьма богатой кровеносными и лимфатическими сосудами. Мышечный слой, наиболее толстый, состоит из внутренних — циркулярных и наружных-продольных волокон. Серозный покров состоит из однослойной мезотелиальной выстилки и 4—5 тонких слоев эластических волокон, под которыми располагается субсерозная сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Серозный покров играет важную роль в процессах всасывания благодаря выявленным на нем мелким ворсинам и плоским аркадам, связанным с субсерозной сосудистой сетью
Методы исследования
Физические методы исследования прямой кишки просты, доступны в поликлинической обстановке и обеспечивают возможность правильного распознавания большинства заболеваний прямой кишки.
Наружный осмотр должен производиться в коленно-локтевом положении при разведенных ягодицах, больной должен натужиться, что дает возможность осмотреть промежностно-анальную область и выявить ряд таких заболеваний, как наружные геморроидальные узлы, трещины, свищи, выпадение слизистой оболочки, пролабирую-щие полипы и некоторые другие заболевания. Пальцевое ощупывание следует производить в положении на спине с приведенными к животу ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на левом боку, а в ряде случаев для более глубокой пальпации в положении на корточках при натуживании больного, что позволяет обнаружить высоко расположенные опухоли и инфильтраты. Введенным в кишку указательным пальцем при нажиме на промежность врач может обследовать стенки ампулы и вышележащих отделов кишки, чему способствует давление другой рукой на нижний отдел живота; у женщин следует воспользоваться не только бимануальным, но и бидигитальным исследованием путем введения указательного пальца во влагалище, а среднего в прямой кишке, что дает возможность уточнить размеры опухоли и ее отношение к матке и влагалищу.
Как правило, ректальное исследование безболезненно, если только в патологический процесс не вовлечен анальный отдел кишки, богато иннервированный. При исследовании пальцем может быть определено состояние сфинктера — его расслабление (например, при тазовом гнойнике) или спазм (при трещине слизистой анального отдела) — и обнаружены изменения просвета и стенок самой кишки. Внутренние геморроидальные узлы обычно не прощупываются уплотнение стенок прямой кишки, если оно обнаруживается, указывает либо на воспалительный процесс, либо на новообразование.
Инструментальное исследование прямой кишки позволяет непосредственно осмотреть ее стенки, выявить и оценить имеющиеся патологические изменения слизистой оболочки, а при надобности получить материал для гистологического исследования.
С помощью зеркал с раздвигающимися браншами, особенно окончатыми, удается осмотреть при хорошо направленном освещении анальный канал и нижнеампулярную часть кишки (аноскопия). Этим способом можно выявить трещины и свищи, воспаление морганиевых крипт, геморроидальные узлы, опухоли промежностной части кишки. Одним из наиболее ценных методов исследования прямой кишки является ректоскопия.
Рентгенологическоеисследование существенно дополняет возможности распознавания заболеваний прямой кишки.
При наполнении прямой и толстой кишок бариевой взвесью изучаются проходимость кишечника, форма прямой и сигмовидной кишок, эластичность стенок, их контуры, размеры, смещаемость различных отделов. Исследование рельеф слизистой оболочки прямой кишки после опорожнения ее от введенной бариевой взвеси показывает при раке изменения в виде обрыва и дефекта складок на пораженном участке, неровности контуров этого дефекта, а также и наличие ниши, свидетельствующее об изъязвлении слизистой оболочки.
Большой краевой дефект, сужение просвета на большом протяжении свидетельствуют о значительном распространении процесса.