Реферат
на тему: «Прямая кишка: анатомия, гистология и методы исследования»
Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II—III крестцовых позвонков и опускается в малом тазу впереди крестца, образуя два изгиба: один выпуклостью кзади — крестцовый и другой выпуклостью кпереди — промежностный. В силу этого кишка имеет 8-образную форму с расширением в средней части и сужением по концам. Длина кишки колеблется в пределах 13—16 см, из которых 10—13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5—3 см — на промежностный. Окружность широкой ампулярной части кишки колеблется в пределах 8—16 см, но способна резко растягиваться при переполнении или атонии, достигая 30—40 см. Окружность промежностной части более стабильна, составляя 5—9 см.
Прежнее деление на брюшинную и подбрюшинную части (А. В. Старков) имело известное значение в развитии хирургии П. К.; в наст, время полезнее пользоваться следующим делением на пять отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.
Стенки прямой кишки состоят из трех слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Только в верхней половине кишка покрыта спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку. Слизистая оболочка представляется такой же, как и в толстой кишке, но отличается большим числом продольных складок, легко расправляющихся при растягивании стенок кишки. Только в самом нижнем отделе продольные складки в количестве 8—10 остаются постоянными в виде так наз. морганиевых столбиков. Углубления между ними носят название морганиевых пазух; они заканчиваются в верхней части анального канала небольшими полулунными складочками — морганиевыми заслонками. Последние представляют собой остатки зародышевой мембраны между кишкой и эктодермальным заднепроходным впячиванием. Слегка выступающая зигзагообразная линия из морганиевых складочек носит название аноректальной, зубчатой или гребешковой и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анальной части кишки. Скапливающаяся в морганиевых пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий анальный канал. Кольцевое пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидального кольца, или геморроидальной зоны.
По направлению кверху от анального канала в слизистой оболочке отмечается 6—7 поперечных полочкообразных складок Хаустона, занимающих только часть окружности кишки и способствующих благодаря винтообразному положению поступательно-вращательному продвижению фекальных масс.
Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки, а также является обстоятельством, предрасполагающим к выпадению слизистой оболочки. Мышечная стенка состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм и образует здесь внутренний сфинктер высотой 2—3 см. На уровне середины анальной части внутренний жом закругляется и прикрепляется к слизистой оболочке анального канала. Наружный продольный слой составляет продолжение этого же слоя толстой кишки, но лишен характерных для последней трех продольных пучков, которые рассыпаются неравномерно отчасти по задней, но больше по передней стенке прямой кишки. Внизу в области промежностной части кишки продольные волокна сплетаются с волокнами поднимателя заднего прохода и частично с наружным жомом. Наружный жом, в отличие от внутреннего, сострит из произвольной мускулатуры и охватывает промежностный отдел кишки. Он имеет высоту около 2 см, а толщину до 8 мм и опускается ниже внутреннего жома на 4 мм, прилегая здесь к коже анального канала. Вверху наружный жом отделен от поднимателя заднего прохода тонкой жировой прослойкой, через которую часть волокон поднимателя заднего прохода проникает в наружный жом, сплетаясь с его верхними пучками. Мышечные волокна наружного жома берут свое начало сзади частично от кожи и копчиково-заднепроходной мышцы, частично от верхушки и боковых отделов копчика. Обойдя кишку, они скрещиваются спереди и придают сфинктеру вид сагиттально вытянутого кпереди эллипса. При сокращении он приближается к кругу и замыкает концевой отдел прямой кишки. Таким образом промежностная часть П. к. укреплена посредством мышечного и связочного аппарата, входящего в состав промежности. Верхневнутренняя поверхность поднимателя заднего прохода покрыта фасцией, которая соединяется у прямой кишки с собственной фасцией последней. Подбрюшинная часть прямой кишки, окруженная рыхлой клетчаткой, одета более или менее толстой фасцией, которая более выражена и плотна у худощавых и сравнительно тонка у полных людей со слаборазвитой мускулатурой. Она начинается в виде узкого мыса над III крестцовым позвонком соответственно соединению боковых листков брюшинного покрова кишки и опускается до диафрагмы таза вниз, охватывая кишку с окружающей ее клетчаткой кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами. Брюшинный покров распространяется только на верхнепередний отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листа соединяются в начальную часть брыжейки. К краям этого вытянутого книзу овала брюшного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотную фиброзную пластинку — предстательно-брюшинный апоневроз (Денонвилье) у мужчин или прямокишечно-влагалищный апоневроз у женщин. Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая—переднюю стенку кишки (В. Р. Брайцев), что облегчает разделение этих органов при операции. Точно так же имеет существенное значение отсутствие каких-либо прочных фасциальных перемычек между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика, что облегчает выслаивание и удаление кишки вместе с ее фасцией или цилиндром, охватывающим кровеносные и лимфатические пути. Важность внефасциального удаления прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими путями без нарушения их целости указана многими исследователями (Рен, А. В. Старков, В. Р. Брайцев)и считается общепризнанным условием радикальной операции.
Кровоснабжение прямой кишки происходит через непарную верхнюю прямокишечную артерию и через две «арные — средние и нижние — прямокишечные артерии. Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии.
Богатая сосудистая сеть сигмовидной кишки, образующаяся за счет ветвей нижней брыжеечной артерии, позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной артерии и 1 — 3 нижних сигмовидных артерий, что благоприятствует низведению кишки в малый таз. Таким образом, безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Еще важнее это при необходимости пересечения нижней брыжеечной артерии для мобилизации левой стороны толстой кишки. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной часта осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая располагается в толще собственной фасции прямой кишки и делится на две, а иногда и больше ветви на уровне III—IV крестцового позвонка.
Средние прямокишечные артерии, исходящие из внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют (В. Р. Брайцев, А. В. Старков). Однако в ряде случаев они играют важную роль в снабжении кишки (Б. А. Алекторов). Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются богатые анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях не лишает питания нижний отрезок прямой кишки при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и многочисленных безымянных веточек передних и боковых отделов кишки (Е. В. Литвинова). В стенке прямой кишки находится венозное сплетение , которое включает в себя три сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или внутреннее, венозное сплетение располагается в области нижних концов анальных столбиков представляет собой скопление венозных стволиков, отчасти мешковидно расширенных и образующих узелки. Вены, отводящие кровь из подслизистого сплетения, прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциаль-ного сплетения. Отток из этих сплетений осуществляется верхней и средними прямокишечными венами, сопровождающими одноименные артерии. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье — подкожное венозное сплетение, из которого начинаются нижние прямокишечные вены, впадающие во внутренние срамные вены.
Так как венозная кровь оттекает от прямой кишки в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены, существуют богатые анастомозы между этими двумя системами. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в происхождении венозного застоя и расширения вен дистального отрезка прямой кишки.
Лимфатическая система. Лимфатические образования прямой кишки имеют важное значение как пути распространения опухолевых и инфекционных элементов.
Следует различать три зоны на путях оттока лимфы из прямой кишки:
1) интрамуральные лимфатические капилляры, залегающие в виде двух сообщающихся сетей в подслизистом слое и между циркулярной и продольной мускулатурой;