Отличить повреждение пузыря от ранения мочеиспускательного канала легко удается при помощи катетера: если через него поступает моча с примесью кала и кишечных газов, то имеется ранение пузыря; при ранении уретры катетеризация часто не удается; если же катетер ввести в пузырь, то из него идет чистая моча. Повреждение костей таза сопровождается сильными болями при перемене положения и более значительным кровотечением из раны; оно сравнительно легко выявляется на рентгенограммах. Внутрибрюшное ранение вскоре дает себя знать реакцией со стороны брюшины, напряжением брюшной стенки, учащением пульса, подъемом температуры, сухостью языка, т. е. выраженными симптомами раздражения и воспаления брюшины.
Перевозка раненого должна производиться в сидячем или полусидячем положении во избежание затекания кала, мочи и крови в брюшную полость в случае повреждения брюшины. Для обработки раны нужна хорошая ориентировка в локализации и степени повреждения, для чего иногда приходится расширять рану или идти на рассечение сфинктера и стенки кишки, а для лучшего доступа — на резекцию копчика и части крестца. При подозрении на повреждение внутрибрюшной части кишки показано неотложное чревосечение и зашивание дефекта с удалением проникших в брюшную полость инородных тел, обрывков одежды, крови и кишечного содержимого, с введением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) и оставлением тонкого катетера, через который 1—2 раза в сутки вводят антибиотики. Наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную или поперечную ободочную кишку с целью отведения каловых масс от нижележащей поврежденной кишки оказывает весьма благоприятное действие на ход заживления и должно широко применяться при всех внутрибрюшных и значительных внебрюшных ранениях прямой кишки. Только при небольших повреждениях нижнеампулярной и анальной областей можно попытаться обойтись меньшим вмешательством типа сфинктеротомии сзади (Н. Н. Петров) или рассечением сфинктера и стенки кишки до раневого дефекта. В некоторых случаях можно по расширении раны или после резекции копчика для обнажения кишки зашить дефект в стенке двумя рядами швов, но рану даже после самой тщательной обработки не следует зашивать наглухо, а лучше вести ее открытым методом. В ряде случаев необходимо воспользоваться дополнительными разрезами для вскрытия и дренирования полостей и затеков в малом тазу. После заживления раны нередко остаются прямокишечные или прямокишечно-пузырные, прямокишечно-влагалищные свищи. При глубокоидущих трубчатых свищах все рубцовые ткани вокруг свища должны быть иссечены, кишка по возможности хорошо мобилизована, а образовавшийся после иссечения свища дефект закрывается 2—3 рядами узловых инвагинирующих швов без захвата слизистой оболочки. Губовидные свищи зашивают (по А. В. Мельникову) также 2—3 рядами узловых швов после отсепарования краев кишки с небольшими кожными лоскутами, вворачиваемыми в просвет. Для обеспечения хорошего заживления зашитого свища необходимо наложить временную колостомию на сигмовидную кишку.
Лучевые повреждения прямой кишки могут возникать вскоре, а иногда ив более поздние сроки после радиевой или сочетанной (рентгено-радиевой) терапии рака шейки матки. Они развиваются примерно у 4—10% больных и являются результатом избыточной дозы или технических погрешностей (недостаточное дистанцирование, недостаточная фильтрация). Применение радиямезотория вместо чистой радиевой соли во много раз повышает опасность повреждения кишечной стенки. Тем более может сказаться на слизистой оболочке кишки эндоректальное введение радия с лечебной целью. Возникают явления проктита с образованием язв слизистой оболочки соответственно приложению радиевых препаратов. Основными симптомами являются: боли, тенезмы, выделения слизи с примесью крови, беловатых пленок некротизированной слизистой оболочки, поносы, чередующиеся с запорами, затруднения проходимости. При пальцевом исследовании на передней стенке соответственно заднему своду влагалища обнаруживается язва с плоским дном и утолщенными, не очень плотными краями. Позднее (спустя много месяцев) могут развиться рубцовые изменения с сужением просвета и затруднением проходимости. Ректоскопия позволяет отличить такую длительно существующую без заметного увеличения язву от опухолевой благодаря характерному плоскому дну, покрытому сероватым налетом и вялыми грануляциями, отсутствию твердых бугристых валикообразных краев, расположению на передней стенке строго соответственно шейке матки и заднему своду влагалища. В случае надобности биопсия может подтвердить диагноз.
Лечение лучевого язвенного проктита, тянущегося иногда в течение 1—2 лет, должно сводиться к устранению болей и тенезмов, к ускорению процесса заживления, для чего рекомендуются ежедневные клизмы, введение после этого небольшого количества теплого, не раздражающего растительного масла, смазывание через день изъязвленной поверхности 1 % раствором генцианвиолета, теплые ванны. Внутрь — прием парафинового масла 2 раза в день по столовой ложке. В случае развития рубцовой стриктуры временное облегчение наступает от буширования, но нередко приходится накладывать подвздошную колостомию.
Заболевания
Из специфических проктитов сравнительно часто встречается туберкулез на почве заглатывания бацилл с мокротой или перенесения их током крови. Возможен и прямой перенос инфекции при расчесах и трещинах заднего прохода или переход с соседних органов (яичников, предстательной железы). Распознать туберкулез прямой кишки удается путем биопсии и прививки выделений морским свинкам. Лечение состоит в общих мероприятиях по борьбе с туберкулезной инфекцией (стрептомицин, фтивазид, общеукрепляющее лечение) и в иссечении или электрокоагуляции язвы или свища с присыпкой стрептомицином.
Гонорейные проктиты встречаются чаще у женщин на почве занесения выделений из влагалища. Процесс локализуется в основном в анальной и нижнеампулярной частях кишки и выражается зудом, жжением, болями в крестце и выделением густого, желтоватого, дурно пахнущего гноя. Вокруг заднего прохода возникают мацерация, эрозии слизистой оболочки анального канала и множество остроконечных кондилом. Распознавание легко удается с помощью бактериоскопического исследования соскоба слизистой оболочки. Лечение проводится сульфаниламидными препаратами, пенициллином, местно 5% раствором протаргола, клизмами из марганцовокислого калия (1:5000).
Сифилитические проктиты весьма редки, относительно чаще встречаются у женщин, локализуются обычно на коже заднего прохода в виде первичной глубокой язвы с серым сальным дном. Во вторичном периоде задний проход окружен папулами и кондиломами. В третичном периоде обнаруживаются в заднем проходе инфильтраты и в толще кишечной стенки одиночные мелкие и крупные гуммы. Специфическое лечение оказывается эффективным в первых двух стадиях, а в третьей нередко требуется хирургическое лечение для ликвидации стриктуры.
Изредка наблюдается актиномикоз, проявляющийся в виде множественных инфильтратов в окружности заднего прохода, которые размягчаются и вскрываются множественными свищами. Процесс может распространиться на соседние ткани и органы малого таза, истощая больного. Поэтому следует прибегнуть к возможно более раннему иссечению пораженных тканей.
К специфическим хроническим проктитам следует отнести так наз. четвертую венерическую болезнь Никола — Фавра, вызванную особым фильтрирующимся вирусом в результате заражения половым путем. Первичный очаг возникает на задней стенке влагалища или на головке полового члена, через 2—3 недели развивается паховый лимфаденит, а затем по лимфотическим путям процесс распространяется на стенку кишки, приводит к утолщению ее стенки и резкому сужению просвета. Диагностика облегчается с помощью введения специфического антигена интрадермально (реакция Фрея). Лечение в ранних случаях проводится с помощью внутривенных инъекций 2 раза в неделю возрастающих доз (от 1 до 10 мл) 1 % раствора сурьмы или люголевокого раствора. Местно рекомендуются промывания 0,25% раствором марганцовокислого калия или перекисью водорода. При резко выраженных стриктурах приходится прибегать к хирургическому лечению — резекции пораженного отдела или наложению противоестественного заднего прохода.
Из заболеваний прямой кишки большое практическое значение имеют выпадение прямой кишки и геморрой.