Несравненно большее значение имеет распространение рака по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы рака прямой кишки могут распространяться по трем путям оттока лимфы:
1) вверх и кзади в аноректаль-ные узлы, затем в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и дальше в забрюшинные, преаортальные и парааортальные лимфатические узлы;
2) в стороны и вверх вдоль средних прямокишечных артерий к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам;
3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам к паховым узлам.
Из всех этих путей наиболее важным является первый, т. к. метастазирование по верхним прямокишечным лимфатическим сосудам может иметь место при раке любой локализации. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам может произойти при раках нижней половины ампулы или при более высоко расположенных опухолях, сопровождающихся блокадой верхних путей оттока лимфы. Наступающий ретроградный ток лимфы может привести к образованию ретроградных метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли. Они возникают сравнительно редко (в 1—2% всех случаев, по В. Н. Демину) и только при распространенных раках. Вообще же метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются довольно часто — более чем у 50% больных, подвергшихся радикальному хирургическому лечению [Дыокс (С. Е. Викев)].
Тщательное исследование околокишечной клетчатки позволяет обнаружить проникновение раковых клеток в венозные сосуды у значительной части больных (от 16 до 30%, по разным авторам), что является указанием на реальность распространения рака по току крови и угроз образования висцеральных метастазов. Большинство таких больных погибает в первые три года от отдаленных метастазов. Точно так же плохим прогностическим признаком следует считать обнаружение раковых комплексов в периневральных промежутках, что резко повышает опасность местных рецидивов.
Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, куда они попадают по системе портальной вены. Сравнительно часто наблюдаются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине и в легких, иногда в яичниках, костях, надпочечниках и других органах.
Клиническая картина и течение. Локализация опухоли в прямой кишке имеет важное значение для клиники и выбора метода лечения. Не все отделы прямой кишки поражаются раком одинаково часто. Примерно половина всех раков локализуется в среднем и нижнеампулярном отделах, более ¼ располагается в верхнеампулярном и надампулярном (ректо-сигмоидном) отделах. В самой дистальной — промежностной — части кишки раки локализуются реже. Сравнительно чаще раки возникают на передней и задней стенках и относительно реже на боковых стенках. Однако далеко не во всех случаях можно с уверенностью установить место появления опухоли, т. к. к моменту установления диагноза свыше чем у 50 % больных она занимает более полуокружности кишки, а в ½ случаев оказывается уже циркулярной. Это особенно часто наблюдается в верхней части кишки (верхнеампулярный и надампулярный отделы). Для средне- и нижнеампулярного отделов характерны экзофитные или язвенные формы, захватывающие обычно не всю окружность кишки.
Рак прямой кишки отличается довольно выраженными клиническими симптомами. Бессимптомное течение (до лечения) отмечается весьма редко — менее чем в 3% всех случаев (С. А. Холдин). Симптомы рака прямой кишки могут быть разделены на три группы: патологические выделения из кишки, расстройства функции кишечника, болевые или неприятные ощущения в прямой кишке и смежных областях.
Патологические выделения из заднего прохода появляются сравнительно рано, иногда предшествуя возникновению рака, и указывают на полипоз. Чаще всего выделяется кровь (у 85% больных). Она может появляться в чистом виде — капельками или полосками на поверхности быстрота роста составляет примерно ¼ окружности за 6 месяцев).
Прорастание опухоли в толщу клетчатки наступает обычно через длительные сроки, сравнительно долго опухоль остается в пределах собственной фасции прямой кишки, лишь изредка прорастая сквозь нее и переходя на крестец и стенки таза. Высоко расположенные раки, дойдя до серозного покрова кишки, втягивают висцеральную брюшину, но также долго не выходят за пределы кишки. Благодаря этим особенностям местного роста рака прямой кишки сравнительно долго остаются операбильными. Переход на заднюю стенку влагалища у женщин, на предстательную железу и семенные пузырьки у мужчин также не всегда является противопоказанием к радикальному удалению опухоли с частью упомянутых органов. Труднее радикально удалить опухоль при вовлечении стенки мочевого пузыря, что иногда наблюдается при раке передней стенки прямой кишки у мужчин.
Клиническая картина и течение. Локализация опухоли в прямой кишке имеет важное значение для клиники и выбора метода лечения. Не все отделы прямой кишки поражаются раком одинаково часто. Примерно половина всех раков локализуется в среднем и нижнеампулярном отделах, более ¼ располагается в верхнеампулярном и надампулярном (ректо-сигмоидном) отделах. В самой дистальной — промежностной — части кишки раки локализуются реже. Сравнительно чаще раки возникают на передней и задней стенках и относительно реже на боковых стенках. Однако далеко не во всех случаях можно с уверенностью установить место появления опухоли, т. к. к моменту установления диагноза свыше чем у 50 % больных она занимает более полуокружности кишки, а в ½ случаев оказывается уже циркулярной. Это особенно часто наблюдается в верхней части кишки (верхнеампулярный и надампулярный отделы). Для средне- и нижнеампулярного отделов характерны экзофитные или язвенные формы, захватывающие обычно не всю окружность кишки.
Рак прямой кишке отличается довольно выраженными клиническими симптомами. Бессимптомное течение (до лечения) отмечается весьма редко — менее чем в 3% всех случаев (С. А. Холдин). Симптомы рака прямой кишки могут быть разделены на три группы: патологические выделения из кишки, расстройства функции кишечника, болевые или неприятные ощущения в прямой кишке и смежных областях.
Патологические выделения из заднего прохода появляются сравнительно рано, иногда предшествуя возникновению рака, и указывают на полипоз. Чаще всего выделяется кровь (у 85% больных). Она может появляться в чистом виде — капельками или полосками на поверхности фекальных масс, иногда в смеси со слизью или в виде сукровичной или сукровично-гнойной жидкости, поступающей из заднего прохода впереди каловых масс. Почти никогда не наблюдается появление крови в конце акта дефекации, что характерно для геморроя. В отличие от последнего, кровь при раке бывает чаще измененной, иногда дурно пахнущей вследствие разложения и распада инфицированной опухоли. Кровянистые выделения более характерны для экзофитных опухолей, но часто бывают и при эндофитных. Чаще кровоточат ампулярные раки, в отличие от надампулярных, протекающих обычно по скиррозно-стенозирующему типу. Выделение крови при раке прямой кишки носит обычно систематический характер, сопровождая почти каждый акт дефекации. Однократные массивные кровотечения наблюдаются сравнительно редко, но иногда являются первым и единственным симптомом развившегося рака. Слизь в чистом виде выделяется редко, обычно она обнаруживается в виде небольших скоплений и полупрозрачных хлопьев с прожилками крови или в смеси с сукровичной, сукровично-гцойной жидкостью. Гнойные выделения свидетельствуют о распаде и вторичном инфицировании опухоли и сопутствующем ректите. Эти явления характерны для более поздних стадий рака. Выделяющийся при этом гной имеет вид желтоватой или буроватой ихорозной жидкости и отличается сильным зловонным запахом.
Расстройства функции кишечника при раке прямой кишки менее постоянны, чем патологические выделения; указания на нарушения функции имеются примерно у 75% больных. Они могут выражаться изменением ритма и регулярности испражнений, затруднением опорожнения кишечника, перемежающимися запорами и поносами, изменением формы кала. Основными причинами этих нарушений в раннем периоде являются спастические состояния кишечника, периодически возникающие вследствие патологических рефлексов из отдела кишечника, пораженного опухолью и сопутствующим воспалением. В более позднем периоде к ним могут присоединиться и механические препятствия вследствие стеноза или обтурации опухолью просвета кишки. Запоры и особенно чувство неполного опорожнения часто имеются в анамнезе этих больных. Нередко запоры сменяются поносами в виде обильного, жидкого, дурно пахнущего стула. Для высоко расположенных циркулярных опухолей характерны перемежающиеся запоры и поносы и особенно ложные позывы, тенезмы, заставляющие больных по 8—10 раз и более тщетно пытаться опорожнить кишечник. Такие ложные позывы, неправильно принимаемые больными и некоторыми врачами за проявления хронического обостряющегося колита, на самом деле свидетельствуют о прогрессирующем нарастании затруднения проходимости. Они часто сопровождаются расширением нижележащего отдела кишки на почве атонии вплоть до ослабления сфинктера и недержания газов. Изменение формы испражнений возможно не только при раке и потому не должно считаться патогномоничным для этого заболевания. Так наз. лентовидный кал зависит в основном от тонуса кишки и сфинктера. Однако тонкий, карандашевидный кал и сплющивание его с одной стороны должны вызывать подозрение на органическое заболевание прямой кишки, возможно — рак.
Болезненные и неприятные ощущения в прямой кишке или в тазу относятся к сравнительно поздним проявлениям рака. Только при раке анальной части кишки боли наступают рано и усиливаются после каждой дефекации, при раках ампулярной части они наступают после прорастания стенки кишечника и перехода на нервные сплетения. Они локализуются в заднем проходе и прямой кишке, иррадиируют в крестец и копчик, в ягодичную область, а иногда и в нижние конечности. Чем ближе опухоль к заднему проходу, тем интенсивнее боли.
Для опухолей верхнеампулярного и надампулярного отделов характерны боли в нижней половине живота, что объясняется затруднением проходимости, а иногда переходом опухоли на брыжейку или стенки таза. Из других неприятных ощущений следует отметить нередкие жалобы на чувство давления, ощущение постороннего тела в прямой кишке. Изредка при наличии постоянных выделений из заднего прохода возможна мацерация и кожный зуд в аноперинеальной области.