5. Патогенетическая терапия: В инфузионной терапии не нуждается.
Результаты дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови 15.05.08
Гемоглобин 124 г/л
Лейкоциты 12,5 10в9/л
Э-4, п/я-5, с/я-70,л- 14, м-7
СОЭ 30 мм/ч
2. Общий анализ мочи
Цвет соложено - желтый
Прозрачная
Удельный вес 1025
Лейкоциты 12- 15 в п.з
Эритроциты 1-3 в п.з
Белок 0,033%
Сахар «отр»
Эпителиальные клетки 1-3 в п.з
Оксалаты +
Реакция кислая
Клинический диагноз и его обоснование
Псевдотуберкулез типичное течение легкой степени тяжести, гладкое течение.
Типичная форма имеются вышеописанные симптомы - характерные проявления псевдотуберкулеза.
Легкой степени т.к. симптомы интоксикации слабо выражены, температура тела не повышалась выше 38,3 С, тошнота однократная рвота проявлялась в первые дни болезни, боли в животе не постоянные. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Сыпь не обильная. Полиморфной и геморрагической сыпи нет.
Гладкое течение - без обострения, рецидивов (повторное повышение температуры, появление сыпи нет).
В анализе крови высокий лейкоцитоз, умеренная эозинофилия, повышенное СОЭ, что говорит о воспалительном процессе, также в анализе мочи большое количество лейкоцитов, возможно в патологический процесс вовлечена мочевыделительная система.
Дневник
15.05.08
Состояние по заболеванию легкой степени тяжести, самочувствие не страдает.
Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, имеется мелко-папулезная, скарлатиноподобная сыпь, возвышающаяся над поверхностью, на боковых поверхностях туловища, сгибателей верхних и нижних конечностей, животе, на лице- на щеках и подбородке, естественных складках, кистях и стопах, с умеренными проявлениями зуда.
Конъюнктива гиперемирована.
Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 24 в мин.Тоны сердца ясные ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 112 уд. в мин.
Язык влажный, сосочковый, малинового цвета. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дуже гиперемированы, на уголках рта имеются заеды.
Живот мягкий , безболезненный. Печень, безболезненная, на 2 см выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез в норме, стула не было. Лечение получает.
16.05.08
Состояние без ухудшения. Самочувствие не страдает. Сыпь на коже уменьшилась, новых подсыпаний нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин. Язык влажный сосочковый, малинового цвета. Заеды на уголках рта. Живот мягкий, безболезненный. Печень безболезненная, выступает из под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Диурез достаточный, стула не было. Лечение продолжает.
Дифференциальный диагноз.
| Нозология | Общие симптомы с клиникой данной больной | Различающиеся симптомы |
| Скарлатина | Сыпь, «малиновый» язык, симптомы интоксикации. Гиперемия ротоглотки. | Сыпь при скарлатине появляется на 1-2 сутки от начала болезни. Характер сыпи мелкоточечная, на фоне гиперемированной кожи. Не характерны конъюнктивит, заеды на уголках рта, боли в области живота, увеличение размеров печени, нет симптомов «перчаток», «носков». Ротоглотка при скарлатине «пылающий» зев |
Диагностический эпикриз
Больная_________________________, 6 лет поступила в инфекционную клинику на 14.05.08г, на 3-ий день болезни. Росла и развивалась соответственно возрасту.
В прошлом перенес ОРЗ. Посещает ДДУ № 236. Контакты с инфекционными заболеваниями. Про эпидемиологическому обстановку по псевдотуберкулезу в ДДУ не знает.
Настоящее заболевание началось с 12.05.08 остро с симптомов интоксикации – повышение температуры до 38.0 С, на 3-ие сутки 14.05.08 температура повысилась до 38.3С, появилась сыпь на теле, тошнота, рвота, слабость недомогание. Дома принимали «Найз», температура не снизилась.
При госпитализации на 3- ий день болезни состояние по заболеванию средней степени тяжести, температура 38.0 С, Жалобы на повышение температуры до 38,0 С, сыпь на теле, тошноту, рвоту, слабость, недомогание.
Характер сыпи : мелко- папулезная, красная сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи, со сгущением на боковых поверхностях туловища, предплечья, на сгибателях верхних и нижних конечностей, на животе, естественных складках, на лице - преимущественно на щеках и на подбородке, на кистях и стопах. Зев гиперемирован, язык влажный, сосочковый, малинового цвета, пальпируются мелкие заднее- шейные лимфатические узлы множественные, эластичные, подвижные, безболезненные, изменений со стороны костно- мышечной системы нет. Печень безболезненная, увеличена, выступает из под края реберной дуги на 2 см. Живот безболезненный. Лечения до госпитализации, кроме жаропонижающего не получала.
На основании данных анамнеза болезни (острое начало с повышения температуры, появления сыпи на 3-ие сутки день болезни), клинического обследования(«малиновый» язык, гиперемия зева, заеды на уголках рта, характерная локализация сыпи, симптомы, « перчаток и носков», увеличение печени, данных эпиданамнеза (девочка выезжала за пределы города в с. Власиха, где мог быть контакт с животными, дома имеет кошку, накануне заболевания ела помидоры, фрукты, пьет не кипяченую воду, что могло бы послужить причиной заболевания), изменений лабораторных анализов (общий анализ крови - лейкоцитоз, умеренная эозинофилия, высокая СОЭ- воспалительная кровь), заболевание должно быть расценено как Псевдотуберкулез типичная форма легкой степени тяжести, гладкое течение.
План обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование кала на иерсиниоз.
Серологическое обследование крови (РА, РНГА)
Биохимический анализ крови ( АЛТ, АСТ, сахар, билирубин)
План лечения:
4. Режим палатный
5. Диета стол № 5
6. Антибактериальная терапия
Канамицин 0,5 в/м 2 раза в сутки в течении 5 дней
4. Симптоматическая терапия
А)Десенсибилизирующая терапия: Супрастин 0,025 по ½ таблетке 2 раза в день внутрь.
Б) При повышении температуры: Парацетамол 0,2 по 1таб.при гипертермии внутрь.
5. Патогенетическая терапия: В инфузионной терапии не нуждается.