ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней.
Заведующий кафедрой: профессор А.С. Оберт.
Преподаватель: Зиновьева Л.И.
Куратор: студентка 534 гр. Лосева Г.Н.
История болезни
Больной: …
Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средней степени тяжести
Барнаул 2008.
Паспортные данные:
Ф. И.О. …
Возраст.2 года, 7 мес.
Домашний адрес:
Пол: женский
Детский сад № 227, группа вторая младшая.
Дата заболевания: 28.11.08.
Дата поступления: 29.11.08.
Дата курации; 1.12.08.
Диагноз при поступлении: Псевдотуберкулез.
Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма.
При поступлении:
- на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках)
На момент курации:
- на вялость, капризность, першение в горле, затрудненное носовое дыхания, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Кожный зуд.
Anamnesismorbi
День болезни (28.11.08) во второй половине дня девочка почувствовала себя плохо, капризничала в д/саду, к вечеру появился насморк, першение в горле, ночью поднялась температура до 38,5 (мама поставила парацетамол в свечах).
На второй день болезни (29.11.08) утром температуры нет, есть насморк, першение в горле, самочувствие хорошее. В обед температура подняла до 37,6, появилась сыпь на животе, бедрах, плечах, паху, спине. Мама вызвала скорую, врач поставил диагноз: псевдотуберкулез. Маму с девочкой доставили в детское инфекционное отделение. Вечером в отделении температура нормализовать, сыпь: на кожном покрове мелкоточечная, симметричная, имеет отчетливую тенденцию к слиянию на боковых поверхностях бедер, голеней, в местах естественных складок. Носогубный треугольник бледный, зуда нет. Склерит. Цианоза нет.
Третий день болезни (30.11.08) температуры нет, есть насморк, боль в горле при глотании, самочувствие хорошее. Сыпь: на кожном покрове мелкоточечная, симметричная, имеет отчетливую тенденцию к слиянию на боковых поверхностях бедер, голеней, в местах естественных складок. Носогубный треугольник бледный, зуда нет. На щеках появились небольшие участки шелушения. Цианоза нет.д.евочка получает симптоматическое лечения.
Anamnesisvitae
Ребенок родился в 1 роддоме, от III беременности, I и II закончилась м/а. Беременность протекала благоприятно, в начале первого триместра угроза прерывания, мама принимала витамины, Fe. Стояла, на учете, в женской консультации, посещала комнату молодой мамы, была охвачена дородовым патронажем, обследовалась на токсоплазмос, сифилис, гонорею. Роды в 42 срочные. Девочка по шкале Апгар 7-8 баллов, закричала сразу, к груди приложили в род-зале через 15 минут, сосала активно. Физиологическая желтуха на 3-й день жизни, длилась 7 дней, пупочный остаток отпал на 3 сутки. Из роддома выписали на 3 сутки, в удовлетворительном состоянии с Дс: период адаптации, Социальный анамнез благополучный. При рождении m= 2850; рост = 51 см. При выписки m = 2900, потери массы в роддоме не было, прибавка – 50 г. Период новорожденности протекал без особенностей. Вскармливание естественное по требованию ребенка, у мамы лактация была достаточная, кормила до 2 лет. Прикормы вводились соответственно возрасту: с 4 – х месяцев соки. Первый прикорм (5 мес) – фруктовые пюре. Второй прикорм (6 мес) – рисовая каша, девочки давали 1/ 4 куриного желтка. Третий прикорм (7 мес) – мясное пюре. В настоящее время питание 5 разовое.
Физическое развитие: среднее, гармоничное, пропорциональное.
НПР: первая улыбка в 1,5 месяцев, мать узнает с 3 мес., гулить начал в 4 мес., реогировать на звуки в 5 мес., произносить отдельные слова с 6 мес. Словарный запас к 1 году 8-10 слов. Девочка веселая, активная.
Развитие моторики: голову начал держать к 2 мес. переворачиваться на живот в 5 мес. на бок 4 мес. сидеть в 6 мес. ползать в 7 мес.10 – стоять, ходить в 9 мес.
Заключение: НПР соответствует возрасту.
Прорезывание зубов соответственно возрасту.
Проводилась профилактика рахита до 2 лет, начиная с 1 мес. в дозе 500 МЕ/сут., кроме летних месяцев. Сейчас мама дает: рибовит, мультитабсиммуно, йодомарин.
Профилактические прививки с 3 мес. по общей схеме.
| Прививка против | Сроки | Дата |
| БЦЖ | 4-7 дн. жизни. | 20.04.06. |
| АКДС, ОПВ | 3 мес. | 15.07.06. |
| АКДС, ОПВ | 4 мес. | 15.08.06. |
| АКДС, ОПВ | 5 мес. | 15.09.06. |
| Вакцинация против кори, эпидемического паратита, краснухи. | 12-15 мес. | 15.04.07. |
| АКДС, ОПВ однократно | 18 мес. | 15.10.07. |
Манту реакция - 3мм.
Ребенок перенес прививки хорошо, местных и общих реакций не было.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год.
Алергоанамнез: не отягощен.
Травм, операций не было, Гемотрансфузий не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает (со слов мамы). Наследственность не отягощена.
Statuspraesenscommunis.
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает,
положение активное, сознание ясное.
Выражение глаз, лица обычное; видимых врожденных и приобретенных дефектов не обнаружено. Тип конституции – нормостеник.
Осмотр по системам:
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа: бледно - розовая, сухая и шероховатая, эластичная. Имеется сыпь: на кожном покрове мелкоточечная, симметричная, имеет отчетливую тенденцию к слиянию на боковых поверхностях бедер, голеней, в местах естественных складок. На отдельных участках тела сыпь сливного характера по типу эритемы с четко очерченными контурами. Носогубный треугольник бледный, на щеках участки шелушения. Легкий зуд. Цианоза нет.
Расчесов, рубцов, видимых опухолевых образований не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Ногти и волосяной покров без изменений.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина жировой складки на животе » 1см, на груди » 0,5см. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены: переднешейные до 1 см, единичные, эластические, подвижные, б/б. Затылочные, околоушные, подбородочные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная система: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Объем активных и пассивный движений полный, при движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная, половины тела симметричны.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. "Браслеты", "нити жемчуга" не определяются.
Зубная формула соответствует возрасту.
Органы дыхания:
Осмотр:
Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистая ротоглотки розового цвета, умеренно гиперемированная, миндалины увеличины-1 степень, без налета; носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. ЧДД – 23 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка конической формы, видимых деформаций нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, симметричны. Тип дыхания везикулярное, хрипов нет.
Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание симметричное на всех участках. Перкуссия: Сравнительная - над всеми полями легких слышится ясный легочной звук. Топографическая перкуссия соответствует возрасту.
Аускультация: Над всеми полями легких слышится везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Кожные покровы бледно - розового цвета, деформаций в области сердца не выявлено, сердечный горб, сердечный толчок не обнаружен. Верхушечный толчок визуально не виден, видимой пульсации крупных сосудов нет.
Пальпация: Пульс правильный, твердый, полный, ритмичный, 111 ударов в минуту. Отеков нет.
Перкуссия: граница перкуссии соответствуют возрастным нормам.
Аускультация: Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=111 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Органы пищеварения.
Осмотр:
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, сосочковый с белым налетом, влажный, запаха изо рта нет.д.есны розовые, кровотечений и дефектов нет. В углах рта заеды.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.
Пальпация:
Поверхностная: безболезненна, напряжения стенок живота нет, грыжевые ворота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Менделя и Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско без особенностей.
Печень: безболезненна, край острый, мягкий, гладкий, располагается ниже реберной дуги
на 1,5 см.
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шум трения брюшины не определяется, перистальтические шумы умеренные.
Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции располагается посередине между нижним краем мечевидного отростка и пупком.
Мочевыделительная система.
Кожные покровы в поясничной области бледно - розового цвета, припухлостей не определяется. Отеков нет.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Симптом поколачивания справа и слева: отрицательный.
Общий клинический анализ мочи от 1.12.08:
Плотность: 1016 мг/л