Совершенно очевидно, что численные показатели нестационированных психически больных были значительно преуменьшены: в их число не были включены психически больные в начальных стадиях заболевания, больные с нерезко выраженными психотическими состояниями и психически больные, находящиеся в состоянии ремиссии и не обнаруживающие грубого слабоумия. Эти переписи не могли охватить больных, страдающих пограничными состояниями, включающими реактивные состояния, неврозы, психопатии.
В 20 в. понятие психически больной вышло за рамки определения, данного в свое время С. С. Корсаковым, который к душевнобольным причислял психически больных, страдающих выраженными патологическими расстройствами душевной деятельности.
В наст, время считается установленным, что психические заболевания обусловлены патологическим состоянием головного мозга (нарушение высшей нервной деятельности), которое в одних случаях приводит к грубому расстройству отражения реального мира (психоз), а в других сопровождается более легкими изменениями психики, не искажающими осознание объективного бытия и самосознания (неврозы и психопатии). Поэтому часто нельзя провести четкого разграничения между собственно психически больными и больными с пограничными формами нервно-психических заболеваний, резко отделить их друг от друга. А. В. Снежневский подчеркивает, что в начальном периоде развития многих психозов, при благоприятном их течении или во время ремиссии расстройства отражения реального мира не наступает; сознание, самосознание и поведение существенно не расстраиваются.
В период войн начала 20 в. появилось значительное число больных, страдающих не только выраженными травматическими и реактивными психозами, но и невротическими состояниями. В США «нервность» была объявлена бичом цивилизации. Возникало психогигиеническое движение, возглавляемое психиатрами. Господствующее к этому времени нозологическое направление (С. С. Корсаков, Крепелин, Морель) выдвигает на первый план вопросы этиологии и патогенеза психозов и сближает психиатрию с другими медицинскими дисциплинами. Все большее значение приобретают вопросы психопрофилактики, своевременной диагностики и лечения психически больных на ранних стадиях заболевания. Меняется правовое положение психически больных. В связи с профилактической направленностью всего дела здравоохранения, начиная с 20-х годов 20 в., наряду с психиатрическими больницами разного профиля начала развертываться сеть психоневрологических диспансерных учреждений. Психоневрологические диспансеры выявляют психически больных, проживающих в населении, проводят амбулаторное лечение, госпитализируют психически больных, продолжают оказывать им лечебную и социально-профилактическую помощь после выписки из психоневрологических стационаров. Большое значение в деле своевременного выявления и оказания помощи психически больным имеет тесная связь психоневрологических диспансеров с соматическими лечебными учреждениями. В сельских местностях, начиная с 1953 г., оказание помощи психически больным было возложено министерствами здравоохранения на невропатологов (психоневрологов), работающих в районных поликлиниках, и на сельских участковых врачей общего профиля. Эти врачи получают соответствующую подготовку на декадниках и семинарах, организуемых при областных психоневрологических больницах и диспансерах. Направление психически больных в психиатрические больницы и выписка их из больниц производятся по медицинским показаниям и не обставляются никакими юридическими формальностями.
Большое внимание уделяется трудообучению и трудоустройству психически больных, а также проведению «поддерживающей» и «противо-рецидивной» терапии. В некоторых областях страны практикуются так называемые стационары на дому, когда врач и сестры психоневрологического диспансера проводят в домашних условиях лечение психически больных, даже при обострении заболевания. Таким образом, диспансерная система обслуживания помогает удерживать психически больных в населении в состоянии даже неполной ремиссии. Трудоустройство психически больных осуществляется учреждениями Министерства социального обеспечения по заключению психиатрических врачебно-трудовых экспертных комиссий, работающих на базе диспансеров. Относительная кратковременность госпитализации большинства психически больных, пребывание их в обычной домашней обстановке, трудовая терапия и трудоустройство способствуют сохранению социальных навыков, предохраняют психически больных от неизбежного при отсутствии внебольничной помощи образования «больничного слабоумия», возникающего в условиях длительной госпитализации. Некоторые психически больные и большинство больных с пограничными формами нервно-психических заболеваний лечатся только в психоневрологических диспансерных учреждениях и никогда не госпитализируются.
В стране практикуются консультативные приемы психиатров в медико-санитарных частях предприятий и в учебных заведениях (начиная с детских садов). Задачей работающих здесь психиатров является изучение условий труда, учебного режима, ранняя диагностика нервно-психических заболеваний, разработка действенных психопрофилактических мероприятий. Расширяющаяся из года в год разветвленная сеть внебольничных психоневрологических учреждений является той базой, которая позволяет выявлять и проводить систематический учет психически больных, находящихся в населении. Этот учет дает возможность определять число психически больных в населении (в каждый данный момент с подразделением по полу, возрасту, формам болезни и пр.), изучать динамику психических заболеваний, помогает врачам осуществлять активное наблюдение за больными. Учет психически больных проводится дифференцированно.
Необходимость находиться под наблюдением психоневрологического диспансера, сроки наблюдения, возможности снятия с учета определяются клиническими показателями (формы заболеваний и состояние больного).
В психоневрологических диспансерах получают помощь и больные с пограничными состояниями, составляющие от 30 до 40% всех ежегодно первично обратившихся в такие диспансерные учреждения.
Из числа обратившихся часть в дальнейшем выявляется как психически больные с невротическими проявлениями на ранних стадиях заболевания. Частично больные неврозами и реактивными состояниями лечатся у невропатологов в районных поликлиниках.
В большинстве психоневрологических диспансеров организованы также кабинеты детских психоневрологов, что позволяет своевременно брать на учет и лечить детей и подростков с нервно-психическими заболеваниями. Широкий охват внебольничнои психоневрологической помощью психически больным и больных с пограничными состояниями (взрослых и детей) иллюстрирует наблюдающийся из года в год в связи с приближением специализированной помощи к населению рост амбулаторных посещений. Следует отметить, что количество посещений не связано с увеличением первичной обращаемости. Так, в давно существующих психоневрологических диспансерах Москвы, где уже давно закончен процесс выявления в населении длительно болеющих психически больных, число первично заболевших с 1940 по 1960 г. уменьшилось в 1,9 раза (в расчете на 10 000 населения), в то время как амбулаторная посещаемость возросла за эти 20 лет более чем в 2,5 раза. О снижении числа свежезаболевших психически больных говорят также данные психиатрических больниц. Так, больные с длительностью заболевания до 6 месяцев (свежезаболевшие) составляли в психоневрологических больницах РСФСР: в 1957 г. 25,2%, в 1958 г. 23,3%, в 1959 г. 22,7%, в 1960 г. 20,9%, т. е. за четыре года число свежезаболевших больных в психоневрологических стационарах снизилось на 4,3%.
Постановка единообразного учета в разветвленной сети внебольничных психоневрологических учреждений позволяет более устанавливать как численность психически больных в населении, так и преобладающие формы играно-психических заболеваний
Определенное число психически больных подлежит госпитализации в краевые (областные) психоневрологические больницы закрытого типа. Психически больные с затяжным и хроническим течением заболевания, ранее направлявшиеся в психиатрические колонии, в наст, время в связи с широким применением нейролептических средств скорее нуждаются в пребывании в психиатрических больницах для затяжных форм, где к ним могут применяться активные методы лечения психических заболеваний в сочетании с систематически проводимой трудовой терапией.
Промежуточным звеном между больницами и колониями является патронаж психически больных, организованный еще в царской России (первый патронаж был открыт Н. Н. Баженовым в Рязанской губернии). В СССР получили развитие две формы патронажа — прибольничный и внебольничный. Больные прибольничного патронажа обеспечиваются питанием и одеждой за счет больницы, живут в прилегающих к больнице селениях, их регулярно посещают врачи и медсестры психиатрической больницы. Психически больные внебольничного патронажа живут в своих или чужих семьях и получают государственное обеспечение. За ними ведут наблюдение участковые врачи и сестры диспансера (в городах) или районные психоневрологи, участковые врачи и фельдшера (в сельской местности).