Психічні розлади при ішемічній хворобі серця (ІХС) і інфаркті міокарда
Психічні розлади - одне із частих ускладнень ІХС й інфаркту міокарда. При останньому вони зустрічаються більш ніж у половині випадків, іноді виступаючи на перший план у його клінічній картині поряд з основними симптомами серцево-судинного захворювання. Болючий синдром спостерігається не тільки при ІХС, але й при прикордонній нервово-психічній патології. На думку Ю.М. Губачєва, лише в половини всіх хворих, що направляють у терапевтичне відділення із приводу ІХС, цей діагноз підтверджується; в інших випадках мова йде про неврози й депресії. Диференціальний діагноз й, отже, вибір терапії буває складний.
Патогенез психічних розладів при ІХС й інфаркті міокарда має три основних компоненти: соматичний, загальне-мозковий і психологічний. Соматичний компонент містить у собі патологію внутрішніх органів, зв'язану насамперед з явищами загального атеросклерозу судин і провідну до порушення обмінних процесів в організмі, включаючи центральну нервову систему. Загальне-мозковий компонент містить у собі порушення мозкового кровообігу, що виникають у зв'язку з патологією серцевої діяльності й рефлекторною зміною тонусу судин головного мозку. Тривалі й інтенсивні ангіоспазми часто закінчуються органічними змінами стінок артерій у вигляді некробіозу гладкої мускулатури, надривів інтими, еластичних мембран із крововиливами. При атеросклерозі спазм супроводжується видавлюванням зі стінки судин холестеринестерів у їхній просвіт, що сприяє розвитку тромбозу судин. У всіх хворих, що вмерли від інфаркту міокарда, виявляються органічні зміни в судинах й у паренхімі головного мозку, що складаються в картину гипоксичної енцефалопатії. Стійкі зміни в пірамідній й екстрапірамідної системах виявляються також при часто виникаючих і важких асистоліях (синдром Адамса-Стокса-Морганьі); причиною їх служить гіпоксія мозку.
Психологічний фактор має на увазі реакцію особистості хворого на страждання, на серцевий болючий синдром із тривожним очікуванням несприятливого кінця хвороби. Він залежить від особливостей особистості, від знань хворого про свою хворобу й можливі її наслідки, що утворить разом із симптомами органічних поразок «внутрішню картину хвороби».
Більшу роль у походженні психічних розладів грають додаткові фактори, зокрема вік. В осіб старше 60 років психічні розлади зустрічаються майже у два рази частіше, ніж у більше молодому віці. При повторних інфарктах міокарда вони спостерігаються в 2,5 рази частіше, ніж при першому інфаркті. З великою частотою психічні порушення виникають у хворих, що страждають одночасно гіпертонічною хворобою, церебральним атеросклерозом.
Психічні розлади при ІХС й інфаркті міокарда по різному проявляються на різних етапах захворювання. У хворих ІХС із нападами стенокардії спостерігається астенія з підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, коливаннями настрою. На цьому тлі нерідко виникають нав'язливі думки про хвороби й тривожні побоювання, пов'язані з очікуванням чергового стенокардичного нападу. Спроби хворих відволіктися від нав'язливих думок відігнати їх мають лише тимчасовий успіх, можливі також іпохондричні ідеї надцінного характеру, при яких хворі перебільшують вагу наявного захворювання, упевнені самі й намагаються переконати навколишніх у його невиліковності, з недовірою ставляться до зусиль лікаря створити в них оптимістичне відношення до хвороби. Вони цілком підкоряють свій спосіб життя твердому режиму уникають будь-яких фізичних навантажень, без достатніх підстав різко обмежують свою трудову активність, домагаються консультацій всі нових фахівців, звертаються до знахарів, «екстрасенсам», наполягають на проведенні додаткових досліджень, результати яких незмінно розглядають як свідчення наростаючої ваги хвороби. Іпохондричні явища бувають особливо вираженими й стійкими при наявності церебрального атеросклерозу з характерним для нього органічним зниженням особистості.
У продромальному періоді інфаркту міокарда виникають психічні розлади, що свідчать про наростання ішемії головного мозку. Протягом декількох днів хворі випробовують відчуття неясної, «затуманеної» голови, все навколишнє сприймається нечітко, розуміється із працею, неможливо зосередитися на розумовій діяльності. Одночасно наростає тривожне передчуття наростаючої небезпеки, туга, а в окремих випадках необґрунтоване підвищення настрою (ейфорія) з руховим занепокоєнням і метушливістю. Ці симптоми, поряд із соматичними ознаками інфаркту, що насувається, міокарда потрібно враховувати з метою своєчасного вживання профілактичних заходів.
У гострому періоді інфаркту міокарда характерне виникнення болісного страху смерті. Його не можна розглядати як природну реакцію на біль і загрозливий життю важкий соматичний стан. Страх рівною мірою виникає в людей запекло сміливих і боязких, при важкому болючому синдромі й при відсутності симптомів важкого фізичного стану. Нарешті, чим важче поразка м'яза серця, тим більше ймовірність виникнення замість страху й туги протилежного за знаком емоційного стану - ейфорії. При останньої хворі не можуть осмислити вага свого стану, ігнорують вказівки лікаря, намагаються встати про постелі, багато говорять, відмовляються від прийому медикаментів, заявляючи, що вони здорові.
Загальним для всіх станів у гострій стадії важкого інфаркту міокарда з вираженими порушеннями кровообігу є оглушення свідомості. Воно проявляється у вигляді труднощів розуміння змісту подій, що відбуваються, зниження розумової активності, відчуженості від навколишні. Все це дозволяє вважати, що психічні зміни в гострій стадії інфаркту міокарда являють собою не стільки природну реакцію на важкий соматичний стан, скільки результат грубого порушення мозкової діяльності внаслідок розладів й ішемії головного мозку. Підтвердженням факту зміни свідомості є часткова амнезія пережитого, що виявляється у хворих після виходу з важкого стану. У цьому періоді на перший план звичайно виступає астенія із тривогою, зниженням настрою й безсонням. Можуть також наступати гострі психози з порушенням свідомості по типу делірії. Часто вони спостерігаються в осіб, у яких раніше була черепно-мозкову травму, інші органічні захворювання головного мозку й які вживають алкоголь. У нічний час у них підсилюється тривога, з'являються страх, що лякають зорові галюцинації.
Психомоторне порушення звичайно невелике й обмежується занепокоєнням у межах постелі.
У підострому періоді інфаркту міокарда, що триває 1-1,5 мес., переважає астенія з великою стомлюваністю й коливаннями настрою. Хворі стають дратівливими, примхливими, слізливими, їх турбують розмови навколишніх, шум транспорту, яскраве світло. На відміну від гострого періоду хвороби, при якому психічні порушення визначалися в основному патологією мозкового кровообігу, у періоді реконвалесценції особливого значення набувають особистісні переживання, що відбивають особливості характеру хворих.
У людей цілеспрямованих, із широким колом соціальних інтересів швидкими темпами йде відновлення психічного здоров'я. Навпроти, у людей із тривожно-недовірливими рисами характеру, з обмеженим колом інтересів, егоїстичних, з установками на одержання інвалідності є підвищена схильність до іпохондричного розвитку особистості.
Всі їхні інтереси зосереджують на хворобі, навіть незначні неприємні відчуття в області серця супроводжуються страхом, хворі пред'являють безліч різноманітних скарг на поганий соматичний стан, намагаються підкреслити вагу своєї хвороби й неохоче помічають у себе ознаки поступового поліпшення свого фізичного статусу.
В осіб з художніми властивостями характеру легко виникають істеричні симптоми.
Лікування психічних порушень при ІХС практично не відрізняється від лікування багатьох інших соматогенно обумовлених психічних захворювань. При руховому занепокоєнні, вираженій тривозі й при психомоторному порушенні в гострій стадії інфаркту міокарда призначаються седативні засоби, серед яких найбільш безпечний й ефективним є седуксен (реланиум); він уводиться у вигляді розчину в сполученні з іншими необхідними лікарськими препаратами в дозі 20-40 мг. Призначення нейролептиків при порушенні хворих небажано, оскільки препарати цієї групи можуть викликати зниження артеріального тиску, а також сприяють розвитку набряку головного мозку (виключення становить галоперидол, помірні дози якого викликають седативний ефект, але не приводять до значних гемодинамічних порушенням). При безсонні призначають на ніч ін'єкцію 1-2 мол розчину седуксена або усередину радедорм (нитразепам), димедрол, корвалол. При завзятому безсонні припустиме також призначення снотворних барбітурового ряду (барбаміл, етаминал-натрій).
Надалі в міру поліпшення стану, але при астенічних симптомах, що зберігаються в картині захворювання, нав'язливих страхах, іпохондрії застосовують транквілізатори, серед яких мають переваги препарати, що не викликають значних побічних ефектів, такі як мебикар, мепробамат, рудотель. У випадку виникнення депресивних зрушень настрою призначається еглонил, що володіє поряд із седативним також й антидепресивним ефектом, а також цефедрин, лудиомил й інші легені антидепресивні засоби. При стійких і виражених астенічних явищах позитивний ефект дає застосування ноотропних препаратів (пирацетам, пантогам, аминалон).
У відбудовному періоді потрібно уникати постійного й тривалого призначення психотропних препаратів, тому що хворі легко звикають до них і не можуть без них обходитися, випробовують тривогу й непевність, якщо в кишені в них не лежать таблетки. Рекомендується як можна раніше переходити від курсового лікування психотропними засобами до їхнього нерегулярного застосування в міру потреби, коли сам хворий відчуває посилення тривоги або заздалегідь почуває, що не зможе заснути без допомоги снотворних засобів. Більшість хворих охоче приймають висловлену лікарем думка про те, що постійне й тривале вживання активних лікарських препаратів не принесе їм користь, і легко засвоюють методику застосування седативних лікарських засобів по «потребі». Бажано також заохотити й підтримати застосування хворими седативних препаратів рослинного походження, таких як настій пустинника, валеріани, півонії й ін., а також усіляких «домашніх» засобів типу гарячого молока з медом, настою листів м'яти, смородини й ін., які тим більше допомагають, чим більше хворі схильні вірити в їхній цілющий ефект.