ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПЕНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Зав. каф.: д.м.н., профессор
Преподаватель:
История болезни
Клинический диагноз: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
Ф. И. О. больного:
Возраст:
Семейное положение: холост
Образование: незаконченное среднее
Место работы: не работает
Дата поступления: 24.11.2006
Диагноз клинический: псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
Дата курации: с 24.11.2006 по 02.12.2006
2. Жалобы больного
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом.
3. История заболевания
Пациент считает себя больным с детства (ясно помнит с 3-4 лет) лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены эпидермально-дермальными папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния эпидермально-дермальных папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Пациент 4 раза лечился в ЦРБ, последний раз – 26.03 – 30.04 2001г. Получал гемодез, тиосульфат натрия, эссенциале, алоэ, АТФ; местно - 2% салициловую мазь с "Бетновейтом". Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссенциале. После лечения период ремиссии длится около 5 лет. Санаторно-курортное лечение в Крыму (ежегодно, кроме последних 2-3 лет) ощутимых результатов не приносило. Последнее обострение возникло в конце сентября 2006 г. Пациент ничем не лечился, к дерматологу не обращался. В стационар кожно-венерологического диспансера поступил 24.11 2006г.
4. История жизни. Общие сведения
Пациент родился в рабочей семье, 3-м ребенком. Растёт и развивается соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Половую жизнь не ведёт. В настоящее время не женат, детей не имеет. Проживает в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на улице или отдыхает дома. Кровь не переливалась, донором не был.
Переболел в детстве корью, ветрянкой, краснухой.
6. Болезни ближайших родственников
отец и его брат страдают псориазом
7. Вредные привычки
Не курит, не выпивает.
8. Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов у себя и родственников не отмечает.
9. Данные объективного исследования
1. Общие сведения
Дыхательная система
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная, неурчащая;
слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная; неурчащая;
поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, урчащая;
восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, неурчащие;
большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Мочеполовая система
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный
2.Statuslocalis
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены эпидермально-дермальными папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Первичный морфологический элемент - эпидермально-дермальная папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно-фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10см, с уплощением и гипопигментацией в центре.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1.При диаскопии красный цвет эпидермально-дермальных папул исчезает.
2.При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
10. Предварительный диагноз
Распространённый псориаз обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип.
11. Результаты лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови от 24.11.2006г.
Гемоглобин - 140 г/л
Лейкоциты - 4,1 Г/л
Эозинофилы - 8%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 68%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 1%
СОЭ - 4 мм/час
Заключение: эозинофилия, моноцитопения.
2. Исследование крови на RW от 24.11.2006г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 24.11 2006г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая