Гистопатология
При обычном псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток, единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена зависят от следующих гистологических изменений. Феномен"стеаринового пятна является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен "терминальной пленки" развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен "точечного кровотечения" - вследствие нарушения целостности капилляров сосочков, легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева слоя над сосочками. При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.
Лечение курируемого больного
Режим больного - общий.
Терапия носит симптоматическийхарактер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно нерешен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначитьдесенсибилизирующую, наружную терапию, а также препараты,нормализующие жировой и углеводный обмен.
Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические,разрешающие средства.
Общая терапия:
1. Цетрин
Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.
Rp. Cetrini- 0,01
D. t. d. №20 intabulettis
S. По 1 таблетки утром
2. Эссенциале
Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид.
Rp. Essentiale №50 incapsulis
D. S.По 2 капсулы 3 раза в день.
Местная терапия:
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер - и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:
- сера.
Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.
- салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.
Rp. Acidi salicylici -2,0
Sulfuris praecipitati -2,0
Lanoliniad 100,0
M. f. unguentum
D. S. Наружное (2%-серносалициловая мазь)
При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи, с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек). В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсориатикум. Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами ("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Можно назначить санаторное - курортное лечение.
Течение заболевания (дневник наблюдения)
23.01.2008
1. Пульс - 60/мин Частота дыхания - 20/мин
2. Опрос и клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
25.01.2008.
1. Пульс - 72/мин Частота дыхания - 20/мин
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
28.01.2008.
1. Пульс - 72/мин Частота дыхания - 20/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.
Прогноз и трудовая экспертиза
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период. Местно смягчающие средства.
Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Сочи.
Профилактиказаболевания
Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
Эпикриз
Больной_______, 23 лет, находится на стационарном лечении в АККВД с 21 января 2008 года по поводу распространенного псориаза, начальной стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и обнаружены крупные бляшки и папулы бледно-розового цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. Получен псориатический феномен «стеариновая пятна». Ногтевые пластинки не поражены. Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (заключение: эозинофилия, моноцитопения), общий анализ мочи (заключение: без патологии), анализ крови на RW(результат отрицательный).
Назначено лечение: местная терапия. Смягчающие средства. Лечение перенесено без осложнений. В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются. Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Регулярное диспансерное наблюдение.
5. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
28.01.2008. – больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Список использованной литературы
Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Атлас. - М.'.Медицина, 1980, - 288 с.
Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике кожных и венерических болезней: Методические разработки для студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов. - Иваново, 1992, - 32 с.
Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза: Методическое письмо для дерматовенерологов. - Иваново, 1992, - 20 с.
Григорьев П.С. Учебник кожных болезней. - Медгиз, 1933, - 518 с.
Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницына. - М. Медицина, 1989, - 672 с.
Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т. - Т.2 / Под ред. Ю.К. Скрипкина. - М.Медицина, 1995, - 544 с.
Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача. - Минск: Вышэйшая школа, 1996, - 495 с.
Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.: Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство "РИД", 1995, - 704 с.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. И дополн. - М.: Медицина, 1977, т. I, П.