Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Зав. кафедрой:
проф. Танков Ю.П.
Преподаватель: ассистент Михельсон И.В.
Куратор: Ярославцева О.В. 420 группы
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Больной:________
Диагноз: Псориаз, зимнийтип, обычнаяформа,
начальная стадия
Барнаул 2007
Паспортная часть
Ф.И.О.:_________.
Дата рождения: 28.05.1984
Возраст: 23 года
Место жительства:_________
Пол: мужской. Национальность: русский. Семейное положение: женат. Место работы: ЗАО «АлтайАгро», станочник. Дата поступления: 21.01.08
Жалобы
Жалобы на шелушение и покраснение на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, голеностопных суставах, сопровождающееся легким зудом, жжением
Anamnesismorbi
Проходил призывную комиссию, которой был направлен на обследование в кожвен. диспансер, где ему выставлен окончательный диагноз «псориаз». Ранее больной отмечал появление в зимнее время шелушения, легкого зуда в области разгибательных поверхностей локтевых, коленных, голеностопных суставах, но его это не беспокоило, т.к. больной связывал это с сезонным гиповитаминозом и погодными условиями. 21.01.2008 г. поступил в стационар.
Anamnesis vitae
Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Говорить и ходить начал поздно. Экссудативный диатез, кожные заболевания, аллергические, туберкулез, сифилис, нервные и психические расстройства отрицает. Половую жизнь начал в 18 лет. В настоящее время женат. Имеет одного ребёнка.
Проживает в квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, часто испытывает нервно-психические перенапряжения. Курит давно.
Образование среднее техническое. Работает по специальности, работа связана с стрессовыми ситуациями.
Гемотрансфузий не проводили.
Наследственный анамнез: отец и мать здоровы. Дедушка по отцовской линии страдал псориазом.
Statuspraesenscommunis:
Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное, в обстановке,времени, собственной личности ориентирован. Активное положение впостели.
Тип телосложения нормостенический, осанка прямая, костно-мышечнаясистема развита нормально, рост 170 см, вес 76 кг. Выражение лицаосмысленное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
Общие свойства кожи:
Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Патологических элементов нет. Волосы темные, мягкие, эластичные. Оволосенение по мужскому типу. Ногти нормального цвета и толщины. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм белый, скрытый период - 10 с., явный - около 1мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается.
Тактильная, болевая, температурнаячувствительность сохранена, гиперестезии нет.
Состояние лимфатических узлов
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через носсвободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыханиеритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., дыхание грудное.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовоедрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легкихвыслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярноедыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательныхшумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 75 ударов/мин. Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложенбелым налетом.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожденияпищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка не принимаетучастие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжениепередней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом
Щеткина - Блюмберга отрицательный. При перкуссии передней брюшнойстенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки -бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний крайпечени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза ненаблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха,вкуса, обоняния нет.
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодациюсоответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологическихрефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокаячувствительность сохранена.
Специальный статус больного. Анатомо-физиологические особенности кожи
А. кожа нормальная
Б. потоотделение умеренное
В. салоотделение умеренное
Г. пигментация равномерная
Д. дермографизм белый, скрытый период - 10с., явный - около 1мин.,
локализованный, не возвышается над уровнем кожи.
Е. мышечно-волосковый рефлекс не вызывается.
Общее описание дерматоза:
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены мелкими папулами, слившимися в бляшки различного размера, бледно-розового цвета, с шелушащейся поверхностью. Локализация высыпаний - разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, латеральная поверхность голеностопного сустава. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,1-0,2 см, бледно-розового цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма округлая, поверхность гладкая, консистенция не плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, на латеральной поверхности голеностопного сустава. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.
Предварительный диагноз
Распространенный псориаз, зимний тип, начальная стадия. Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, латеральная поверхность голеностопного сустава), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие псориатического феномена "стеаринового пятна".
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
2. Исследование крови на RW
3. Исследование мочи
Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидам, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки: