Паспортные данные
Фамилия:…
Имя:…
Отчество:…
Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59 лет)
Пол: женский
Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.
Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица
Домашний адрес: …
Жалобы
Больная жалуется на:
1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении(наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);
2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;
3)припухлость околосуставных мягких тканей;
4)ограничение движений в суставах из-за болей;
5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
6)псориатические высыпания на коже.
Anamnesis morbi
Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.
В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.
В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис:метотрексат 10мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.
Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением..
Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.
Anamnesis vitae
Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Вредных привычек не имеет.
Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.
Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.
Хронические заболевания:
-СД 2 тип, компенсированный (диета);
-МКБ: камни обеих почек. Хр.пиелонефрит;
-ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
-ГБ III ст., риск IV.Н IIа;
-Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.
Status praesens
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено.Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен.Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены.Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.
Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД - 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.
Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко – Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.
Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.
Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.
Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.
Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Тазобедренные, голеностопные и др.суставы без изменений.
Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на:
- боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
- постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);
- припухлость в области суставов;
- утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции.В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-псоритические высыпания на коже;
-псориаз ногтевых пластинок;
-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;
-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;
-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.