Лучшему, рельефному наполнению вен кровью способствует: опускание конечности книзу на 1—3 минуты перед наложением жгута, а после его наложения — поколачивание пунктируемой вены и ее поглаживание от периферии к центру. С этой же целью перед пункцией вен тыла кисти, предплечья, локтевой ямки и плеча предлагают пациенту сжимать и разжимать пальцы кисти.
После наложения жгута спиртом или иным антисептиком обрабатываются руки в перчатках и кожа пациента в месте пункции: вначале широко, а затем (второй раз) в месте венепункции.
Ниже точки прокола кожи и последующей венепункции пальцами левой руки натягивают кожу, смещая ее книзу. Это фиксирует вену и предотвращает ее ускользание от иглы при пункции.
Иглу или иглу, соединенную со шприцем, вкалывают в вену скосом кверху правой рукой, которая должна при этом опираться на конечность пациента. Вкол осуществляют по направлению тока крови.
О попадании в вену свидетельствует вытекание из иглы струи темной крови или ее свободное появление в шприце при насасывании поршнем (если пункция осуществляется иглой со шприцем).
Если пункция не удалась (кровь из иглы не появляется), то иглу подтягивают на себя и, не выходя из кожи, предпринимают повторную пункцию, при необходимости - в новом направлении.
Существуют различные способы прокола вены. Наиболее распространены следующие:
1) кожу и стенку вены прокалывают иглой сбоку от вены наискось. При продвижении иглы ощущается легкое сопротивление и провал в вену.
2) иглой прокалывают кожу рядом с пунктируемой веной и продвигают ее рядом с веной вперед примерно на 1 см. Иглу при этом держат параллельно вене скосом вверх. Затем, натягивая вену левой рукой через кожу, сбоку под острым углом входят иглой в вену. Этот способ пункции вены часто эффективен при плохо контурируемых венах, когда пункция производится в значительной мере вслепую, при недостаточном опыте венепункции.
3) кожу и стенку вены прокалывают одномоментно сверху. При этом угол вкола вначале порядка 35—40 град, после вхождения в вену — резко уменьшают, а при продвижении по вене иглу направляют почти параллельно коже. При любых способах важно фиксировать пунктируемую вену, что делается, как уже указывалось, левой рукой. Это исключает прогибание, ускользание и «катание» вены при ее проколе иглой. После попадания в вену любым способом иглу немного опускают книзу, делают параллельной вене и осторожно проводят в просвет вены на 1—2 см. Это обеспечивает надежность положения иглы в вене. Если кровь берется на анализ, то жгут с руки не снимают до конца процедуры. Кровь набирается либо насасыванием в шприц, либо самотеком в стерильную пробирку. Игла при этом должна твердо и неподвижно удерживаться правой рукой. Если через иглу в вену вводятся лекарственные вещества или осуществляется инфузия какого-либо раствора, то жгут снимается, а к игле присоединяется либо шприц и производится внутривенная инъекция, либо - переливающая система. В обоих случаях должна быть обеспечена надежность соединения шприца или системы с иглой и фиксации иглы в вене в одном положении. Когда через иглу производится длительное переливание, павильон иглы фиксируется к коже лейкопластырем. С помощью подкладываемой под иглу небольшой стерильной марлевой салфетки или шарика исключается упор острия иглы в стенку вены. После окончания процедур иглу быстрым движением извлекают из вены, а место пункции прижимают на 5—10 минут марлевым или ватным шариком, смоченным спиртом. При пункциях вен локтевого сгиба руку с наложенным на место пункции шариком сгибают на это время в локтевом суставе. Закрытие отверстия в коже и вене при правильно выполненной венепункции происходит быстро. При необходимости длительного доступа в вену ее катетеризируют.
Катетеризация подкожных вен может быть осуществлена:
1. Катетером через просвет широкой иглы, которую после пункции вены удаляют (способ «катетер через иглу»).
2. По методике Сельдингера (способ «катетер по проводнику»).
Методика Сельдингера заключается в последовательности следующих действий: пункция вены иглой, введение через иглу в вену проводника примерно на 10 см (проводником обычно служит полиэтиленовая леска длиной 40 см), удаление из вены иглы, введение в вену по проводнику вращательными движениями сосудистого катетера, удаление проводника, закрытие павильона катетера специальной пробкой, промывание и заполнение катетера через пробку антикоагулянтом (раствор гепарина, цитрата и др.), фиксация наружного конца катетера к коже.
3. С помощью специальной пластиковой канюли, надетой на иглу, служащую пунктирующим стилетом (способ «катетер по игле»);
Остановимся на этом способе, который в настоящее время является самым распространенным в медицинской практике.
Основной порядок постановки канюли для периферических вен.
1.Подготовка пациента
Разъясните пациенту, что такое катетеризация.
Простые разъяснения помогут Вам успокоить больного:
находящийся в напряжении пациент затруднит работу.
2.Выбор места постановки канюли
Хорошо выбранное место венозного доступа является существенным моментом успеха внутривенной терапии. Предпочтение следует отдавать более дистальным сосудам. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна.
3.Подготовка и проверка оборудования: Убедитесь, что размер канюли подходит для вены пациента. Проверьте срок годности изделия.
Проверьте упаковку на отсутствия повреждений, убедитесь в том, что стерильность не нарушена.
4.Подготовка места постановки канюли
Место пункции следует тщательно очистить от крови, слизи и остатков органических веществ. После этого проводят обычную для пункции обработку.
После проведенных манипуляций следует дать коже высохнуть в течение 2-х минут.
5. Установка канюли
Захват канюли осуществляется тремя пальцами.
После прокола кожи канюлю вводят в сосуд.
О попадании кончика канюли в вену сигнализирует появление крови в индикаторной камере канюли.
Воздушный фильтр предотвращает активное вытекание крови.
Стилет фиксируется, а пластиковая часть канюли медленно до конца сдвигается в вену.
Стилет удаляется, вена пережимается для снижения кровотечения, подсоединяется инфузионная система.
Если канюля не начинает использоваться для инфузии, то в канюлю следует ввести раствор гепарина и закрыть крышечкой для предупреждения ее тромбирования.
Канюлю следует надежно зафиксировать повязкой для предупреждения развития «механических» флебитов вследствие раздражения сосуда премещающейся канюлей.
6. Использование канюли
Для проведения болюсных вливаний, гепаринизации канюли следует использовать верхний порт.
Для проведения постоянных инфузии используйте порт с торца канюли.
В случае не использования канюли, ее просвет следует заполнить гепарином, порты закрыть крышечками.
7. Проверка места пункции
Регулярно осматривайте место пункции во избежание возникновения осложнений, которые проявляются в виде эритемы, боли, повышения температуры воспаленного участка, либо эксудата места ввода канюли, (см. вкладку).
Если произошло инфицирование, то канюлю следует как можно быстрее удалить.
У беспокойных пациентов (дети и др.) применяются лонгеты.
Пунктированная или катетеризированная вена требует тщательного соблюдения асептики. На область катетеризированной периферической вены накладывается стерильная повязка, целесообразно периодически применять компрессы с 20—30 градусным спиртом («полуводочные» компрессы). На кожу в области часто пунктируемой или катетеризированной вены следует периодически наносить мази с гепарином или троксевазином. Все это обеспечивает профилактику и лечение воспаления и тромбирования вены.
1.4 Осложнения и их профилактика при пункции и катетеризации периферических вен
Сама методика венепункции уже несет фактор осложнения, потому что нарушает целостность сосудистой стенки и создает ворота для инфекции, передаваемой через кровь (СПИД, гепатит) Источником инфекции может быть игла катетера, инфузионная система, инфузируемый раствор, что приводит ежегодно к угрожающему количеству осложнений. Вопросы материальных затрат при спасении жизни больных, безусловно, должны ставиться на второе место, но нельзя не учитывать те затраты, которые идут на борьбу с инфекцией. В США, к примеру, осложнения, связанные с BBT, требуют дополнительных расходов порядка нескольких миллиардов долларов ежегодно.
Источники осложнений:
1.Катетер
Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха внутривенной терапии. В настоящее время за рубежом центральные венозные катетеры из этого материала используют только для экспериментов на животных. Обусловлено это несколькими причинами:
Первая из них — повышенная тромбогенность полиэтилена. Сравнительное исследование тромбогенности ЦВК, сделанных из силикона, полиуретана и полиэтилена (ПЭ), у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно 29%, 17%, 70%. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижение частоты тромбозов можно достигнуть, если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие. Если катетер минимального диаметра (4—5 French) устанавливается в большой сосуд с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно.
Второй причиной является та, что ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда.
Третья причина — жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры.