В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты лабораторного исследования ЦСЖ- Рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 нед, поэтому в первую очередь принимают во внимание клинико-биохимические показатели ЦСЖ. Снижение содержания глюкозы в ЦСЖ на фоне даже незначительных признаков нарушения глазодвигательной иннервации свидетельствует в пользу туберкулезного поражения оболочек.
Лабораторно диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке ликвора. ЦСЖ при туберкулезе имеет серозный характер, обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение количества лимфоцитов. Концентрация белка повышена, что обусловливает при отстаивании жидкости в течение суток появление нежной фибриновой пленки, напоминающей сетку или паутинку, которая служит материалом в бактериологических исследованиях для поиска микобактерий.
Нарастание содержания белка в ЦСЖ приводит к формированию типичного для туберкулезного менингита синдрома белково-клеточной диссоциации, суть которого в многократном увеличении концентрации белка (до 30 г/л) на фоне умеренного цитоза, близкого к норме или I незначительно ее превышающего (100—600 кл./л-10-З).
Биохимические исследования крови
Для оценки активности туберкулезного процесса информативными являются белки острой фазы. Направленность изменений белковых фракций сыворотки крови зависит от формы и стадии заболевания. В сыворотке крови больных туберкулезом выявляются повышенные уровни холестерина, мочевой кислоты, лизоцима и меди. При фиброзных изменениях в легких возрастает в крови активность ангиотензин-конвертирующего фермента. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз (снижение рН и повышение РС02) .
Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза
Проводимая в последние годы большая организационная работа по осуществлению противотуберкулезных мероприятий позволяет ожидать снижения эпидемиологических показателей, но пока заболеваемость продолжает оставаться на высоком уровне.
Основным направлением работы является организация комплексных, синхронизированных и согласованных действий специалистов различных направлений, сотрудничающих в деле выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных на всех этапах борьбы с туберкулезом. Однако на практике нередко обнаруживается некоторое недопонимание между специалистами клинических и лабораторных дисциплин, сопровождающееся отсутствием выраженных и заинтересованных контактов между специалистами на различных этапах лабораторного наблюдения пациентов, в результате чего снижается не только эффективность лечения, но и качество специализированной помощи больным туберкулезом в целом.
Основной задачей бактериологических лабораторий (БЛ) является обеспечение клиницистов своевременными и точными результатами исследований. Следует напомнить, что лаборатория выполняет в первую очередь консультативную, а уже затем рекомендательную функции (приказ Минздрава России от 21.03.03 № 109). Возникающее зачастую стремление возложить на лабораторию обязанность постановки диагноза необоснованно и порой опасно.
Назначаемые фтизиатрами лабораторные исследования иногда не учитывают возможности лабораторий (материально-технические ресурсы, наличие кадров и профессиональную подготовленность сотрудников лаборатории), специфичность и чувствительность используемых лабораториями методов; не основываются на адекватном выборе времени и кратности обследования пациентов, наиболее информативного диагностического материала (или материалов). Комплексное лабораторное (включая бактериологическое, клинико-лабораторное, биохимическое, иммунологическое, молекулярно-генетическое, морфологическое и др.) обследование пациента требует от клиницистов не только профессиональных навыков, но и понимания возможностей и ограничений используемых методов лабораторной диагностики. Наличие определенных пробелов в знаниях у фтизиатров порождает недопонимание между специалистами лабораторной практики и клинических дисциплин. Положения, не существенные с точки зрения клиницистов, но важнейшие для лабораторий, как правило, не выносятся на широкое обсуждение, однако серьезно влияют в конечном итоге на эффективность работы всей лабораторной службы.
Проблемы взаимодействия клиницистов и лаборатории
Направления на исследование
Эти документы, как правило, оформляются средним медицинским персоналом и не всегда корректно и полно заполнены. Это не позволяет лабораторным специалистам вести учетно-отчетную документацию и компьютерный учет обследованных лиц, использовать статистические методы контроля качества лабораторных исследований, обоснованно направлять выделенные культуры на дальнейшую диагностику (лекарственную чувствительность, идентификацию и т. д.), более надежно проводить первичную идентификацию культур МБТ. Нечетко заполненные направления, как правило, ведут к так называемым преаналитическим ошибкам.
Чаще всего небрежно указываются фамилия и/или инициалы пациента. Последнее особенно важно для пациентов с одинаковыми фамилиями (следует учитывать, что больные с одинаковыми фамилиями почти всегда присутствуют в больших клиниках, и нередко - в одном отделении). Часто отсутствует информация о том, проходит ли пациент диагностику или контроль в ходе химиотерапии, имелось ли предшествующее лечение от туберкулеза. Нередко не указывается вид диагностического материала, крайне небрежно записывается диагноз. Важным для БЛ является и возможное наличие результатов лекарственной чувствительности у ранее леченных больных.
Термины
В настоящее время описано более 100 видов микобактерий, причем их тинкториальные и трофические характеристики существенно не различаются. Поэтому провести строгую дифференциацию микобактерий по результатам бактериоскопии не представляется возможным. Любые позитивные находки оцениваются специалистами лабораторной практики как кислотоустойчивые микобактерий - "КУМ". Принятая ранее в России аббревиатура "БК" (от "бацилл Коха") в случаях бактериоскопических исследований некорректна, поскольку БК - это указание на М. tuberculosis (МБТ), т. е. возбудитель туберкулеза у людей.
Установить же корректно видовую принадлежность КУМ возможно только при проведении идентификации микобактерий культуральными или другими дополнительными исследованиями, например молекулярно-генетическими.
Это в значительной мере справедливо и при выявлении МБТ культуральными методами, где в ходе первичной идентификации можно определить лишь скорость роста (медленнорастущие), пигментацию (цвет слоновой кости) и кислотоустойчивость окраски культуры микроорганизмов. Эти характеристики имеются у многих видов микобактерий, в том числе у нетуберкулезных, хотя в нашей эпидемиологической обстановке они с большой вероятностью указывают на принадлежность культуры к группе туберкулезных микобактерий. Но, строго говоря, мы должны ограничиваться заключением о наличии или отсутствии роста медленнорастущих кислотоустойчивых микобактерий: "КУМ".
Качество диагностического материала
Это принципиальная характеристика. Следует помнить, что даже великолепно работающая лаборатория не способна компенсировать плохое качество диагностического материала!
Для выполнения качественных бактериологических исследований оптимальным объемом диагностического материала (для посева и приготовления мазков из осадка) является объем 3-5 мл мокроты. Для бактериоскопических исследований из нативного материала (без посева) достаточным можно считать получение лабораторией около 1 мл мокроты.
Бактериологическая лаборатория имеет право не принимать в работу неадекватный диагностический материал (при обязательном извещении об этом факте лечащего врача), т. е. материал, не заявленный в направлении. При назначении клиницистом исследования мокроты лаборатория вправе ожидать получения именно этого диагностического материала, а не, например, слюны.
Слюна и мокрота - это материалы, принципиально различающиеся по вероятности обнаружения М. tuberculosis. Редкие факты обнаружения КУМ в слюне в большинстве случаев являются результатом обогащения остатками инфицированной мокроты ротовой полости и соответственно слюны, а не следствием редчайших случаев туберкулеза слюнных желез или тканей ротовой полости. В подобных случаях появляется основание думать о том, что пациенту не была предоставлена возможность для сбора адекватного материала. Следует напомнить, что консистенция постингаляционной мокроты внешне весьма напоминает слюну, и на этом основании может быть не принята лабораторией. Поэтому в случаях передачи в БЛ постингаляционной мокроты обязательна соответствующая отметка в направлениях. Вид диагностического материала всегда должен быть указан в направлении.
Также совершенно необходимо делать специальные отметки в направлении для материалов, собранных при бронхоскопических обследованиях. В этих случаях требуется особая осторожность при интерпретации бактериологических и генетических исследований лекарственной чувствительности МБТ. Так, в стремлении максимально мягко дезинфицировать бронхоскоп иногда сокращается длительность обработки, понижается концентрация активного дезинфицирующего препарата или же применяется нерегламентированный дезинфектант.