Как известно, лаборатории используют наборы стандартизованных методик, обладающих определенной чувствительностью и специфичностью. В данном случае речь идет о диагностических характеристиках, а не физических возможностях методов. Т. е. под чувствительностью понимается процент положительных результатов обследования больных данным методом из всей группы больных туберкулезом. Под специфичностью понимается процент отрицательных результатов обследования среди пациентов, не имеющих туберкулеза.
Чувствительность правильно организованного бактериоскопического обследования впервые выявленных больных с бактериовыделением (определяемого всеми методами) составляет около 85%, т. е. лишь каждый седьмой бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный.
Однако столь высокий показатель достигается при соответствующих усилиях всех участников диагностики: врачей, медсестер, пациента, лабораторных сотрудников и администрации. Ложноположительные результаты исследований встречаются крайне редко и, как правило, при отсутствии регулярного контроля качества.
Отрицательные результаты посева будут получены через 2,5 месяца, при этом каждый пятнадцатый бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный среди впервые выявленных больных.
Результаты бактериоскопии могут быть получены через день. В экстренных случаях при бактериоскопии нативного материала результат возможно получить в течение 1-2 ч, однако чувствительность подобного метода (прямой микроскопии) существенно ниже (около 50% от показателя эффективности культуральных исследований).
Учитывая временной регламент культуральных исследований и технологию лабораторного процесса, заключение о лекарственной чувствительности микобактерий может быть получено к концу третьего месяца. К этому времени у больного должно прекратиться бактериовыделение. Результаты наличия лекарственной устойчивости могут быть получены раньше, если лаборатория располагает современными средствами культивирования МБТ. Но и в этом случае, если есть устойчивость МБТ, окончательное заключение можно ожидать не ранее чем через 5-6 недель после посева в силу очень высокой чувствительности нетуберкулезных микобактерий к культивированию в данной системе.
Чтобы оценить валидность получаемых результатов лабораторных анализов, полезно поинтересоваться, сотрудничает ли БЛ с лабораторией более высокого уровня (федерального, окружного или БЛ из института-куратора), была ли ранее проведена в БЛ внешняя оценка качества исследований и каковы были ее результаты. Гарантированное качество лабораторных исследований может быть получено только при постоянно действующей программе внутреннего контроля качества (на что у сотрудников БЛ зачастую не хватает необходимых знаний, а в силу этого - ни сил, ни времени, ни желания), а также при участии БЛ в программах внешней оценки качества исследований. В настоящий период далеко не все лаборатории принимают в них участие.
Опыт показывает, что длительное профессиональное сотрудничество между клиницистами и лабораторией способствует предотвращению или раннему выявлению аналитических ошибок и, таким образом, минимизирует потенциальный ущерб для пациента.
Актуальность определения лекарственной чувствительности
Следует помнить, что туберкулез с лекарственной устойчивостью может быть диагностирован только с использованием тестов ЛУ в бактериологической лаборатории. Данный тезис сегодня поддерживается специалистами ВОЗ и Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями. При этом достоинства и перспективы активно развивающейся молекулярной генетики не принижаются и оцениваются как весьма перспективные.
Действительно ли актуально проведение тестов лекарственной чувствительности клинических штаммов М. tuberculosis. В настоящее время в России - безусловно, да. В этом убеждают надежные данные бактериологических лабораторий, многократно проходивших внешнюю оценку качества тестов определения лекарственной чувствительности на федеральном и международном уровнях. К примеру, в период 2002-2004 гг. в Ивановской области туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) среди контингентов был зарегистрирован соответственно в 14,7%, 21,5 и 30,9% случаев. В условиях достаточно широкого распространения лекарственной резистентности невозможно не учитывать спектр и уровень первичной лекарственной резистентности. Наблюдаемый рост этого показателя является серьезным предвестником снижения возможностей противотуберкулезной службы в борьбе с туберкулезом, поэтому требуется скрининг первичной ЛУ по всей территории России. Использование результатов молекулярно-генетических методов исследования ЛУ дает клиницистам возможность обосновывать необходимость изолировния бактериовыделителей с ЛУ, правильно назначать профилактическое лечение контактных лиц.
Лабораторные ошибки определения ЛЧ МБТ
При несовпадении результатов лабораторных исследований ЛЧ с рентгенологическими и клиническими данными последние являются приоритетными. Это объясняется некоторой долей случайности экскреции штаммов МБТ из организма, которые могут отличаться от основного пула микобактерий в организме больного. Кроме того, в лаборатории оцениваются только наиболее жизнеспособные из изолируемых МБТ, а также не учитывается иммунный статус больного, который может улучшиться, что приведет к элиминации некоторой части штаммов МБТ.
Информировать лабораторию о несоответствии лабораторных результатов клиническим симптомам следует всегда. Это полезно как лабораторным специалистам, так и клиницистам для углубленного анализа инфекционного и лечебно-диагностического процессов. Следует всегда проводить клинико-лабораторное расследование случаев туберкулеза с МЛУ, а также случаев несоответствия клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологических исследований (в т. ч. тестов ЛЧ) для исключения возможных лабораторных ошибок.
В случаях прыгающей ЛУ - т. е. случаях, когда уже зарегистрированная лекарственная устойчивость к тому или иному противотуберкулезному препарату не определяется при последующем тестировании в условиях продолжающейся химиотерапии данным препаратом, также необходимо проведение клинико-лабораторного расследования.
Слишком частое несовпадение результатов ЛЧ и клинических данных (более 10-15%) говорит о действительно существующих ошибках.
Попытки бактериологов списать данные явления на наличие у больного популяции микобактерий, состоящей из двух или более видов с различным спектром лекарственной резистентности, можно считать несостоятельными. При этом нельзя исключать возможные внелабораторные ошибки при таких ситуациях: подмена диагностического материала пациентом (чаще отмечается в условиях лечения в пенитенциарных учреждениях), неправильная маркировка контейнеров при сборе материала. Среди возможных лабораторных ошибок - неправильная регистрация материала, ошибки в проведении бактериологических исследований.
Эффективность лабораторных исследований (процент правильных результатов) зависит от используемых методов и лабораторных технологий. Например, технологии, используемые в ведущей лаборатории Нью-Йорка, дают средний показатель ложноположительных результатов при культуральной диагностике 3,1% случаев, при постановке тестов лекарственной чувствительности - до 13%. В случае регистрации бактериоскопически негативного результата и при наличии однократного позитивного культурального исследования возможность ошибки может достигать 56%.
Наиболее частые ошибки результатов лабораторной диагностики, возникшие на преаналитическом этапе, таковы: неправильная маркировка в отделениях или лаборатории, некачественная стерилизация бронхоскопов при бронхоскопии, плохо индуцированная мокрота и т. д. На аналитическом этапе возможны различные лабораторные ошибки. Среди ошибок постаналитического этапа наиболее весома неправильная интерпретация результатов специалистами лаборатории, возможны также ошибки в лабораторном отчете, ошибки в регистрации и интерпретации результатов фтизиатрами.
Для снижения вероятности возникновения всех этих ошибок необходимо постоянное взаимодействие специалистов, отвечающих за разные этапы лабораторной диагностики. Знание проблем организации работы на всех этапах диагностики будет стимулировать специалистов обращать внимание на частности, не касающиеся непосредственно их работы, но важные для получения адекватного результата.
Интерпретация результатов тестов на ЛЧ
Интерпретация результатов тестов на лекарственную чувствительность наиболее проблематична при малом числе колоний первой генерации МБТ. Известно, что у части бактериовыделителей выделяется небольшое число колоний МБТ. Поскольку при обработке диагностических материалов погибает 85% и более бактериальной популяции, то в ряде случаев при регистрации результатов посевов на плотных питательных средах определяются единичные колонии микобактерий (до двадцати).
Если число выросших колоний критически малое (1-2), то возникает принципиальный вопрос: "Не являются ли выделенные колонии результатом внутрилабораторного инфицирования?" Кроме того, дальнейшая постановка тестов лекарственной чувствительности с использованием столь малой биомассы редко возможна. В некоторых БЛ производится дополнительный рассев микобактерий для получения достаточной биомассы. Однако эта процедура сопровождается получением отсроченных на 3-4 недели результатов, что еще больше обесценивает результаты для клиницистов.