Кроме того, лекарственная резистентность анализируемой популяции, мультиплицированной из одной колонии, может не соответствовать резистентности микобактериальной популяции, наличествующей в макроорганизме. В исходной популяции выявленная лекарственная устойчивость к противотуберкулезному препарату присутствует, однако не исключено и наличие устойчивости к другим препаратам. То есть спектр лекарственной резистентности обычно шире, чем выявленный в БЛ при малом числе выросших колоний. Принимая во внимание сказанное, клиницистам необходимо обращать внимание на то, из какого объема биомассы (указанной как результат исходного роста МБТ) проведено определение лекарственной чувствительности.
В качестве примера можно привести данные статистических наблюдений об изменении результатов лекарственной чувствительности в зависимости от объема исходного роста культуры МБТ. Исследования проводились в микробиологической лаборатории НИИ фтизиопульмонологии (Москва). В результате было выяснено, что при использовании биомассы менее 5 КОЕ так называемое восстановление чувствительности может достигать 15% случаев по изониазиду и 30% случаев по этамбутолу, что в 3 раза ниже допустимой эффективности определений устойчивости к данным препаратам.
Таким образом, не рекомендуется определять ЛЧ МБТ при росте культуры до 5 колоний, т. к. гарантировать получение результата с заданной точностью (95% для изониазида и рифампицина, 90% для стрептомицина и этамбутола) не удастся.
Если же это единственная культура МБТ, то интерпретация результата ЛЧ должна быть обсуждена лабораторным специалистом с врачом-клиницистом.
При числе выросших колоний от 5 до 20 определение лекарственной чувствительности возможно в стандартных условиях. Однако по-прежнему сохраняется вероятность неполного определения спектра ЛУ В таких случаях к результату тоже следует относиться более внимательно и при возможности повторить тест на ЛЧ из культуры с уверенным ростом (2+ - 3+).
Чтобы иметь основания с осторожностью относиться к результатам тестов, полученных от использования единичных колоний МБТ, фтизиатрам целесообразно договориться с БЛ о фиксировании подобных ситуаций в официальном отчете о результате бактериологических исследований.
Требует внимания отметка в результатах теста ЛЧ о том, что число выросших колоний на питательной среде с препаратом менее 20 и (в соответствии с правилами учета) штамм является чувствительным к конкретному противотуберкулезному препарату. В таком случае следует осознавать, что если схема лечения будет сохранена, то при следующем определении ЛЧ (приблизительно через месяц) велика вероятность появления устойчивых к данному препарату МБТ, выделенных этим больным. Таким образом, фтизиатр заранее информируется о близкой перспективе развития клинически значимого уровня ЛУ, что заставляет его обратить более пристальное внимание на комплексность приема больным назначенных ему препаратов и рассмотреть вопрос о возможной коррекции схемы терапии в ближайшей перспективе. В таких случаях необходимо максимально полно использовать стандартные схемы приема противотуберкулезных препаратов, избегая индивидуализации лечения методом их перебора. Подчеркнем, что ускорение развития ЛУ происходит при постоянных перерывах приема препарата или существенном снижении их дозировок для лучшей переносимости препарата.
При выявленной устойчивости к пиразинамиду (даже если число колоний более 20) следует критически относиться к позитивным результатам. Несмотря на то что разработаны способы определения ЛЧ к пиразинамиду на плотных питательных средах, достаточно трудно выдержать высокие требования к точности рН и другим параметрам питательной среды, что делает практически невозможным использование имеющихся тестов для стандартных лабораторий.
Используемые при определении лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций критические концентрации противотуберкулезных препаратов второго ряда, приведенные в приказе Минздрава России от 21.03.03 № 109, носят рекомендательный характер. До настоящего времени они окончательно не установлены (это возможно после официального их опубликования ВОЗ), поскольку пока нет полной уверенности в точности определения лекарственной чувствительности противотуберкулезных препаратов второго ряда этим методом. Отсюда следует практический вывод, что клиницисты должны быть активно заинтересованы во внедрении современных стандартизованных автоматизированных систем выявления микобактерий и определения лекарственной чувствительности.
Оптимизация лабораторных исследований на принципах централизации сегодня актуальна, как никогда ранее. Экономические затраты на доставку диагностических материалов на уровне мегаполисов и областей в централизованную и хорошо оснащенную БЛ значительно ниже, чем поддержание многочисленных, маломощных и малоэффективных бактериологических лабораторий 1-го (бывшие посевные пункты) и 2-го уровней.
В рамках освоения средств кредита Всемирного банка и грантов Глобального фонда сегодня осуществляется частичное финансирование комплексного лабораторного оснащения ограниченного числа бактериологических и клинико-диагностических лабораторий на уровне регионов, а также обучения специалистов лабораторной практики. Это создает фундаментальные предпосылки для дальнейшей централизации лабораторной службы, повышения эффективности деятельности лабораторий и сокращения числа плохо оснащенных и также плохо финансируемых лабораторных подразделений.
Следует надеяться, что если параллельно этому процессу произойдет сближение позиций в сфере совместной деятельности фтизиатров и бактериологов на различных этапах сотрудничества, то эффективность обеспечения клиницистов своевременными и точными результатами исследований значительно повысится.
Список использованной литературы
1. А.И. Карпищенко Медицинская лабораторная диагностика. СПб: «Интермедика»,2001
2. С.А. Попов, Т.П.Сабгайда, В.А. Пузанов Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза //Справочник заведующего КДЛ 2007. №12 с. 17-28
3. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»