Таблица
| Признаки | НЦД | Конституциональная гипотония |
| Самочувствие | Нарушено | Изредка |
| Жалобы кардиального характера | Часты | Редки |
| Нарушения сердечного ритма | Возможны | Отсутствуют |
| Изменения ЭКГ | Возможны | Маловероятны |
| Сосудистые кризы | Возможны | Отсутствуют |
| Нарушения терморегуляции | Возможны | Маловероятны |
| Субъективные респираторные расстройства | Возможны | Отсутствуют |
| Астеноневротический синдром | Нередок | Маловероятен |
Дифференциальный диагноз в любой форме проводится параллельно с диагностикой и служит ее составляющей компонентой. Само понятие диагностики, за исключением случаев, когда возможен прямой диагноз, включает в себя отграничение (отсеивание) сходных заболеваний. Искусственное выделение дифференциального диагноза в большинстве случаев представляется лишь методическим и обучающим приемом. Только иногда в сложных диагностических обстоятельствах дифференциация выходит на первое место и становится "гвоздем программы". Это происходит, когда болезнь по-настоящему сложна для распознавания и диагноз вызывает обоснованные сомнения после нескольких дней обследования. При подобных обстоятельствах дифференциальный диагноз действительно становится главным вопросом, который решают все, начиная от лечащего врача и заканчивая профессором-консультантом.
Строго говоря, познание болезни в медицине редко имеет безусловную истинность. Почти все диагнозы должны рассматриваться как диагностическая гипотеза с той или иной степенью достоверности. Хороший врач помнит это положение постоянно и готов к пересмотру диагноза, если появляются новые данные, не укладывающиеся в прокрустово ложе предыдущего распознавания болезни.
В настоящем разделе рассматриваются случаи, когда доктор изначально понимает, что поставленный диагноз только наиболее вероятен. Но условия работы и тяжесть болезни не требуют точной диагностики с высокой вероятностью. Для примера возьмем самую частую патологию человека. Это острое заболевание, которым взрослые люди болеют в среднем 1-2 раза в год, а дети - еще чаще. По сути это не болезнь, а группа заболеваний под общим родовым названием "острое респираторное заболевание" (ОРЗ). Казалось бы, что может быть проще подобного диагноза? Тем не менее, даже в диагностике ОРЗ можно совершать логические ошибки, отражающиеся на степени достоверности диагноза.
Вот два примера условно-категорических силлогизмов, относящихся к одному и тому же случаю ОРЗ.
1. Если у человека случилось ОРЗ, будет отмечаться острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация и отсутствие физикальных признаков пневмонии.
У больного наличествует все вышеперечисленное. Следовательно, человек заболел ОРЗ.
Обратите внимание, что в большую посылку для большей убедительности введены элементы исключения пневмонии.
2. Острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация при отсутствии физикальных признаков пневмонии характеризуют ОРЗ.
У пациента обнаружено перечисленное.
Следовательно, наиболее вероятным заболеванием следует считать ОРЗ.
Оформим оба вида силлогизмов в сокращенном виде:
Если S есть Р, то S1 есть Р1,.
S1 есть P1.
Следовательно, суждение S есть Р вероятно.
Если S1 есть Р1 то S есть Р.
S1 есть P1.
Следовательно, суждение S есть Р весьма вероятно. Какой из двух модусов является правильным с точки зрения логического мышления? Ответ однозначен - второй. При построении условно-категорических силлогизмов в любых случаях диагностики и дифференциального диагноза в качестве основания должны закладываться (перечисляться) симптомы, а болезнь (диагноз) выступает как следствие.
Тогда будет соблюдено правило, о котором уже говорилось ранее, а именно: из истинности основания вытекает истинность следствия. В первом варианте существует логическая неопределенность, которая выражается так: из истинности следствия не вытекает истинность основания. В диагностике нельзя из предполагаемого заболевания выводить наличие симптомов. Это подобно тому, как ставить телегу впереди лошади.
Кому-то может показаться, что это надуманные тонкости, мол, что в лоб, что по лбу. Это не вполне так. Разумеется, можно ездить на машине задом наперед, поездка состоится и в таком варианте. Но общепринятый способ езды все же обратный. Оба приведенных силлогизма с точки зрения логики являются только вероятными, ибо указанные симптомы не исчерпывают ОРЗ, а могут встречаться при иных заболеваниях (синуситы, мелкоочаговые и атипичные пневмонии и пр).
И все же второй силлогизм является логически правильным и в диагностике следует всегда мыслить от симптомов к болезни, а не наоборот. Это объясняется направленностью процесса познания. Если рассматривать симптомы как явления, а болезнь как сущность, то постижение сущности возможно лишь через явления. Безусловно, сущность проявляет себя через явления, но мы познаем сущность, изучая явления, анализируя и классифицируя их.
Возьмем еще один случай для демонстрации вероятного диагноза.
Если у больного с подострым началом, повышенной температурой тела, кашлем, интоксикацией при осмотре выявляется очаг притупления перкуторного звука и над этой зоной прослушивается жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы, то наиболее вероятным диагнозом является очаговая пневмония.
У пациента обнаружено перечисленное.
Следовательно, наиболее вероятным заболеванием следует считать очаговую пневмонию.
Данный силлогизм по утверждающему модусу построен правильно: от симптомов к болезни. Но заключение носит лишь вероятный характер, ибо при такой симптоматике не исключается туберкулезный процесс, новообразование легкого с перифокальной пневмонией и другие сходные по общим признакам болезни.
Таким образом, вероятный диагноз уместен при двух одновременно существующих условиях:
1) отсутствие высокоспецифичных симптомов, позволяющих поставить достоверный диагноз;
2) острые, нетяжелые заболевания, когда традиция и реальные условия не требуют высокой точности диагностики.
К примеру, методом иммунофлюоресценции возможен быстрый и точный этиологический диагноз ОРЗ. Но подобный подход на практике нецелесообразен и не применяется. Наконец, вероятный диагноз возможен как предположительный (предварительный) с последующей верификацией.
1. Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008г., 240 с.
2. Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
3. Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008г.157 с.