На сегодняшний день для производства мазей все больший интерес исследователей представляют производные целлюлозы, в частности, натриевая соль карбокси-метилцеллюлозы - Na-КМЦ.
Преимуществами лекарственных форм, содержащих в качестве основы Na-КМЦ, являются следующие:
Лекарственные вещества хорошо и равномерно распределяются в коллоидных растворах Na-КМЦ, так как последние обладают высоким диспергирующим эффектом.
Растворы Na-КМЦ образуют с секретами слизистых гомогенные растворы, что способствует лучшему контактированию лекарственных средств с пораженным участком.
Все мази, приготавливаемые на Na-КМЦ, образуют на коже пленки, легко удаляемые после резорбции лекарственных веществ.
Адсорбционные свойства основ из Na-КМЦ позволяют поглощать кожные экскреторные и секреторные продукты, что особенно важно при наличии экссудата.
5. Применение основы из Na-КМЦ, как и других гидрофильных основ, обеспечивает охлаждение воспаленного участка, вызываемое постепенным испарением воды.
6. Na-КМЦ имеет крутую кривую вязкости в функции концентрации, благодаря чему из нее можно готовить мази любой концентрации, а также линименты и лосьоны.
7. Основа Na-КМЦ относится к «безаллергеновым» вспомогательным веществам.
8. Основа Na-КМЦ значительно более стойка к действию микроорганизмов, чем другие высокомолекулярные углеводы. [26,35,42]
Другая основа - аэросил, относящийся к неорганическим силиконсодержащим полимерам, обладающий большой удельной поверхностью и выраженными адсорбционными свойствами. При наружном применении аэросилсодержащие гели не вызывают раздражения кожи и общетоксического действия. Мази, содержащие аэросил, хорошо удерживаются на коже и обладают пролонгирующим действием. [37,43,44]
В лечении гнойных ран в I фазе применяются также мази с ферментами. «Ируксол», содержащий фермент коллагеназу, «Fibrolan» содержащий фибролизин и «Travase» содержащий смесь протеолитических ферментов. Общим недостатком у этих мазей является сенсибилизирующее действие и кратковременность эффекта в гнойной ране. [25,39,45]
В настоящее время большинство мазей, используемых, в I фазе раневого процесса обладает, узконаправленным действием и не обеспечивают всестороннего влияния на течение раневого процесса. В I фазе раневого процесса необходимо воздействие, как правило, в трех направлениях: усиление оттока, неполитическое действие и подавление микрофлоры.
Для лечения ран в хирургической практике во II фазе раневого процесса широко используются следующие лекарственные препараты: 5-10% метилурациловая мазь; «Винилин»; мазь коланхоэ; солкосериловая мазь и гель; «Пантенол»; актовегин мазь (5%) и актовегин гель (20%). Некоторые из перечисленных лекарственных форм изготавливаются в основном на жировой основе, плохо высвобождающей лекарственные компоненты из композиций, другие очень дорогие. [15,38,46]
Широко применяемые для лечения ран аэрозоли в виде растворов, суспензий, пленкообразующих форм: «Ливиан», «Винизоль», «Лиоксазоль», «Левовинизоль», «Лифузоль» и др. представляют собой либо масляные, либо спиртовые растворы, что не является оптимальным вариантом для лечения гнойных ран. В I фазе раневого процесса, особенно при обильной экссудации, они не должны применяться. Использование их во II фазе раневого процесса ограничено либо недостатками лекарственной формы, либо однонаправленным действием («Лиоксазоль»), либо отсутствием антимикробных средств («Винизоль»). Поэтому эти препараты играют вспомогательную роль в местном лечении ран. Используемые в современной медицине пенообразующие формы аэрозолей содержат различные по действию антимикробные средства антибиотики и антисептики, такие как: диоксизоль (диоксидин), сульйодовизоль (йодовидон), сульйодопирон (йодопирон), нитазол (нитазол), аэрозоль мирамистина, цимезоль (циминаль, тримекаин, порошок окисленной целлюлозы), гипозоль-АН (нитазол, аекол, метилурацил) и другие. Такие формы обладают многокомпонентным действием, что дает возможность использования их для лечения ран в I и II фазе раневого процесса. Не устраивает то, что в состав препаратов входят «старые» антибиотики (левомицетин), к которым развилось привыкание микроорганизмов; другие антимикробные средства (производные йода, мирамистин) оказывают в ране узконаправленное действие на ассоциативную микрофлору, что не отвечает требованиям современной хирургии. Цена некоторых препаратов является также сдерживающей причиной их применения в ЛПУ вследствие недостаточности финансирования. [44,46,47]
Местное медикаментозное лечение ран с использованием существующих лекарственных средств в последние годы становится менее эффективным.
В середине 80-х гг. XX в. на фоне переоценки места и значимости антибиотиков возродился интерес к антисептикам. Все больше исследователей считают, что в лечении и профилактике местных инфекций приоритет должен быть отдан антисептикам или препаратам, в том числе антибиотикам, которые удовлетворяют требованиям, предъявляемым к антисептикам. [40,48,49]
Применение антисептиков при местных и системных инфекционных процессах вызвано рядом целей:
1) предупреждение генерализации процесса;
2) снижение численности популяции и подавление жизнедеятельности находящихся в инфекционном очаге микробов;
3) предупреждение перехода острых местных инфекционных процессов в хроническую форму; в результате суперинфекции, реинфекции и вторичной инфекции, в результате заноса микроорганизмов из внешней среды, с других областей тела больного или в результате активации местной аутофлоры;
4) сохранение нормальной микрофлоры в пораженном органе, а в случае изменения - ее восстановление.
Для профилактической и терапевтической антисептики ран имеется большой выбор антисептиков. [38,49,50]
Однако широко используемые в клинической хирургии растворы перекиси водорода (3%), калия перманганата (0,1-0,5%), борной кислоты (1-3%), диоксидина (1%), хлоргексидина биглюконата (0,02%), фурацилина (1:5000), хлорамина Б (1%), этакридина лактата обладают узким спектром действия, они токсичны и аллергичны. [51]
Традиционно применяемые для обработки гнойных ран водные растворы перекиси водорода и калия перманганата не оказывают существенного влияния. На микробную флору, их антисептический эффект ограничивается раневой поверхностью и не распространяется в глубь тканей, где находятся микробы. Использование раствора перекиси водорода больше отвечает требованию щадящей механической обработки, чем обеззараживанию. Так фурацилин активен в отношении Гр.(+) и некоторых Гр.(-) микроорганизмов, неактивен в отношении синегнойной палочки, протея, энтерококков, токсичен. Рабочие растворы часто контаминированны Гр.(-) микроорганизмами. В отношении хлорамина Б в последние годы отмечено снижение фоновой чувствительности к микроорганизмам и появление устойчивых штаммов микроорганизмов, кроме того хлорамин Б оказывает раздражающее действие на ткани в месте его нанесения. Описаны частые случаи контаминации растворов. Многие исследователи отмечают низкую эффективность фурацилина, хлорамина Б и борной кислоты в отношении стафилококков, кишечной палочки, псевдомонад и протея. Фурацилин и хлорамин Б не эффективны и в отношении Гр.(-) микроорганизмов. Еще меньшую эффективность в отношении Гр.(+) и Гр.(-) флоры оказывают асептол, риванол, йодпирон. Хлоргексидин биглюконат более активен в отношении Гр.(+) микроорганизмов, чем Гр.(-), в популяциях бактерий появляются устойчивые варианты к нему. Эффективность его до 1000 раз снижается в присутствии крови и гноя, а также в кислой среде. Хлоргексидин биглюконат вызывает развитие аллергических реакций у лиц с повышенной чувствительностью кожи. Этакридина лактат оказывает бактерицидное действие на Гр.(+) микроорганизмы, особенно стрептококки. В некоторых микробных популяциях, особенно у стафилококков, широко распространены устойчивые варианты. Рабочие растворы этакридина лактата нередко контаминированны Гр.(-) микроорганизмами. Бализ-2 оказывает бактериостатическое действие на стафилококки, менее активен в отношении протея и псевдомонад. Мирамистин действует на Гр.(+) микроорганизмы хуже, чем на Гр.(-) микроорганизмы. Препараты йода обладают рядом негативных свойств, к ним относятся появление йодоустойчивых штаммов бактерий, снижение антимикробных свойств в присутствии гноя, токсичность, аллергичность, окрашивание кожи вследствие глубокой диффузии в ткани, «узость» лечебной активности. Кроме того, длительное применение мешает заживлению швов и ран. [45,51,52]
В настоящее время отмечается значительное распространение среди больничных и внебольничных штаммов-микроорганизмов биологически устойчивых форм к широко применяемым антисептикам. Например, процент устойчивости у стафилококков к фенолу равен 77,4%, натрия лаурату - 64%, хлорамину Б - 58%, борной кислоте - 65,6%, роккалу - 38,7%, цетилперидиний-хлориду - 31,3%, хлоргексидину - 24,4%. У псевдомонад отмечен высокий процент биологически устойчивых форм к хлоргексидину - 39,9%, хлорамину Б - 30,0%, резорцину - 29,0%, этакридину - 25,1%. Среди энтеробактерий биологически устойчивые формы к этакридину выявлены в 99,5% случаев, к резорцину и йодопирону - 27,0%, хлоргексидину - 9,5%. Не произошло снижения уровня чувствительности в результате адаптации к больничным условиям обитания у стафилококка к декамитоксину, сульфацил-натрию, диоксидину, йодопирону, резорцину, у псевдомонад - к сульфацил-натрию, йодопирону, первомуру, у энтеробактерий - к сульфацил-натрию, диоксидину, хлорамину Б, борной кислоте, а также к этонию, цетилпиридиний-хлориду. К роккалу процент биологически устойчивых штаммов среди внебольничных вариантов энтеробактерий выше, чем среди больничных. Повышение уровня устойчивости бактерий произошло не только к тем антисептикам, к которым они обладали видовой чувствительностью, но и к антисептикам, к которым испытанные виды естественно резистентны. [48,50,53]
А.П. Красильниковым в исследованных выборных штаммах золотистого стафилококка, синегнойной палочки и энтеробактерий выявлены не только биологические, но и клинически устойчивые формы. Видовая устойчивость к рабочим концентрациям антисептиков установлена у псевдомонад и энтеробактерий к цетилпиридиний-хлориду, роккалу, этонию, натрию лаурату и натрию лаурилсульфату, этакридину. Приобретенная клиническая устойчивость выявлена у внебольничных штаммов стафилококка к диоксидину - 71,3% испытанных штаммов, натрию лаурату - 34,0%, этакридину - 15,6%; у псевдомонад к хлоргексидину - 46,8% и хлорамину Б - 2,1%; у энтеробактерий к хлорамину Б- 71,9%, к хлоргексидину - 8,3%. Среди больничных штаммов частота клинически устойчивых форм еще выше. Устойчивые формы стафилококков обнаружены к фенолу (76,3%), борной кислоте (30,5%), хлорамину Б (58%), натрию лаурилсульфату (28,7%). У псевдомонад повысился процент клинически устойчивых штаммов к хлоргексидину, диоксидину, хлорамину Б, у энтеробактерий появились устойчивые штаммы к йодопирону.[54,55]