Рак желудка (стр. 1 из 6)
Желудок, ventriculus (gaster)
Рисунок 1. Желудок:
А – вид спереди, без серозной оболочки и со вскрытыми слоями мышечной оболочки; 1 – брюшная часть пищевода; 2 – область входа в желудок; 3 – привратник; 4 – большая кривизна; 5 – малая кривизна, 6 – свод; 7 – тело желудка; 8 – продольный слой мышечной оболочки (почти на всем протяжении желудка снят); 9 – слой кольцевых мышц (в двух местах снят); 10 – слой косых мышц; Б – рентгенограмма желудка при среднем наполнении его контрастной массой, XII – двенадцатое ребро; III – третий поясничный позвонок. Стрелка показывает на газовый пузырь в желудке
Желудок – наиболее расширенная часть пищеварительной трубки. Расстояние от резцов до желудка составляет приблизительно 40 см, что учитывается при его зондировании. Желудок имеет вид изогнутого мешка, асимметрично расположенного в полости брюшины: большая часть его (5/6) находится слева, а меньшая (1/6) – справа от срединной плоскости тела. Длинная ось желудка направлена слева сверху и сзади – вправо вниз и вперед.
Начальная часть желудка называется кардиальной, parscardiaca, конечная – пилорической, parspylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpusventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, – дном желудка, fundusventriculi, или его сводом, fornix.
При исследовании желудка живого человека (например, рентгенологическом) соответственно анатомо-физиологическим особенностям кардиальная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccusdigestorius, а пилорическая часть и сам пилорус – в эвакуаторный канал, canalisegestorius.
В желудке различают переднюю стенку, pariesanterior, и заднюю, pariesposterior. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvaturaventriculiminor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvaturaventriculimajor.
При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI–VII ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется на 2,0–2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3–5 см.
Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Проекция большой кривизны желудка начинается вверху от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии и идет по изогнутой влево пологой дуге к Х ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.
Газовый пузырь желудка (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка.
Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи желудок представляет собой плоский полый орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется.
Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рентгеноанатомических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка (форма Ридера), в форме рога (форма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. При патологических состояниях выделяют ряд характерных форм: желудок в форме песочных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др.
Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна, средней можно считать 1,5 – 2,5 л.
Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, привратника – к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.
Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной.
Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол.
Желудочно-ободочная связка,lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по поводу рака бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки.
Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа – правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploicadextra, слева – левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploicasinistra, которые анастомозируют между собой.
Желудочно-селезеночная связкa, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часта большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. etvv. gastricaebreves
Желудочно – диафрагмальнaя связка,lig. gastrophrenicum, образуется за счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигирования.
Диафрагмально-пищеводная связка,lig. phrenicoesophageum, также пред ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатки по передней поверхности пищевода идут г. esophageus из a. gastricasinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncusvagalisanterior)
Печеночно-желудочная связкаlig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широко основание которой располагается на малой кривизне, где она, расходясь на два листка, переходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль алой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Количество жировой клетчатки между листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно уменьшается.
Глубокие связки желудка выявяются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к кардиальной и пилорической частям желудка.
Желудочно – поджелудочная связка,lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии желудка. В связке проходят левые желудочные сосуды, aetv. gastricaesinistra и чревная ветвь n. vagus.
Привратниково – поджелудочная связка,lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы.
Артериальное кровоснабжениежелудка осуществляется из системы truncusceliacus через аа. gastricaesinistraetdextra, gastroepiploicaesinistraetdextra, а также аа. gastricaebreves.
Левая желудочная артерия,a. gastricasinistra, отходит от чревного ствола (75%), реже – от общей печеночной, селезеночной артерии или даже непосредственно от аорты (рис. 9). Длина ее у взрослых в среднем 3–7 см, диаметр 2–5 мм. A. gastricasinistra идет в желудочно-поджелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, rr. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка.
Правая желудочная артерия,a. gastricadextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии, реже – от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2–5 см, диаметр 1–2 мм. Она идет справа налево между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, отдавая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии.
Рисунок 2. Артерии органов брюшной полости; вид спереди.
1 – v. cava inferior; 2 – а. hepatica communis; 3 – truncus coeliacus; 4 – aorta; 5 – gastroepiploica sinistra; 6 – aa. gastricae breves; 7 – a. gastrica sinistra; 8 – rr. lienales; 9 – v. lienalis; 10 – a. lienalis; 11 – a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 – gastroduodenalis; 13 – v. portae; 14 – a. gastrica dextra; 5 – a. hepatica propria; 16 – gastroepiploica dextra.
Таким образом, на малой кривизне желудка образуется мощная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви.