РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:Рак желчного пузиря. Острый панкреатит. Рак поджелудочной железы
2009
Рак желчного пузыря (Carcinomavesicaefelleae)
Первичный рак желчного пузыря и желчных протоков встречается в основном в возрасте свыше 40 лет и составляет значительный процент всех раковых заболеваний. Женщины болеют чаще мужчин в 4 раза. Полагают, что развитию рака способствуют камни в желчном пузыре. По данным некоторых авторов, наличие камней в желчном пузыре при раке его отмечается в 80—90 % и даже в 100 % случаев. Ряд экспериментальных данных подтверждает подобное наблюдение.
Все же рак желчных путей не приходится связывать только с механическим воздействием камней на их стенку. Несомненно значение химического фактора и, в частности, влияния измененного состава желчи, гиперхолестеринемии, а также повторных вспышек воспалительного процесса.
Πатоморфология. Рак желчного пузыря в большинстве случаев относится к типу аденокарциномы, значительно реже — к смешанному типу рака и очень редко — к плоскоклеточному. Наблюдается в ряде случаев и медуллярный рак (в виде цветной капусты), иногда целиком заполняющий желчный пузырь.
Клиника рака желчного пузыря, особенно на первых этапах развития заболевания, неопределенна. Однако прижизненный диагноз возможен и должен быть хотя бы ориентировочно установлен до хирургического вмешательства, уточняющего диагноз.
Рак желчного пузыря может протекать в виде трех клинико-анатомических синдромов (В. X. Василенко): опухоли желчного пузыря; увеличивающейся печени с опухолью в ее паренхиме и механической желтухи без увеличения желчного пузыря.
При развитии рака на фоне длительно протекающей желчнокаменной болезни несколько меняется характер жалоб больных, в частности отмечается исчезновение светлых промежутков между болевыми приступами. Боль становится упорной и не устраняется ранее эффективными средствами. Появление боли в правой подреберной области без предшествующей желчнокаменной болезни, особенно у пожилых людей, а также ряд диспепсических явлений, в том числе снижение аппетита, свидетельствуют о возможности развития рака. При раке желчного пузыря возможна также неопределенная упорная боль в области желчного пузыря, не похожая на приступы желчной колики. В ряде случаев болевых ощущений может вовсе не быть.
Важным диагностическим признаком, наблюдаемым в 25 % случаев, является прощупывающаяся в области желчного пузыря плотная, иногда бугристая, обычно малоболезненная опухоль. Наличие ее на фоне жалоб, характерных для желчнокаменной болезни, особенно при изменении характера боли, является одним из наиболее достоверных симптомов рака желчного пузыря. Желтухи, как правило, при этом не бывает. Нередко заболевание сопровождается повышением температуры тела, которое, с одной стороны, можно объяснить сопутствующим воспалительным процессом в желчном пузыре, с другой — «раковой лихорадкой», особенно часто наблюдаемой при росте опухоли. При дуоденальном зондировании в большинстве случаев получить пузырную желчь невозможно, а в остальных порциях ничего патогномоничного нет.
К сожалению, рентгенологическое исследование часто не помогает уточнить диагноз, и лишь в некоторых случаях удается выявить дефекты тени пузыря.
Остальным двум вариантам рака желчного пузыря присущи в основном те же проявления: часто отмечаются снижение аппетита, исхудание. Опухоль желчного пузыря не прощупывается, но наблюдается желтуха или увеличение печени.
Прорастание опухоли в печень сопровождается ее увеличением. Подобные случаи представляют собой значительные трудности для диагностики. При этом между правой и левой долями печени иногда определяется куполообразное выпячивание, напоминающее первичный рак печени. При давлении увеличенного желчного пузыря на нижнюю полую вену возможен отек нижних конечностей, а при сдавлении воротной вены — асцит.
Третий клинический вариант рака желчного пузыря, составляющий около 50 % случаев, характеризуется развитием обтурационной желтухи, обусловленной прорастанием опухоли в желчные протоки, сдавлением пузыря (редко) или желчных протоков извне. При этой форме иногда в дуоденальном содержимом могут быть кровь и изредка раковые клетки. Может отмечаться стойкая положительная реакция на кровь в кале.
Острый панкреатит
(Pancreatitisacuta)
Острый панкреатит — сравнительно нередкое заболевание, причем заболеваемость им в последние три десятилетия несколько увеличилась. Чаще страдают женщины в возрасте 20—40 лет, особенно тучные. Легкие формы заболевания распознать трудно. Тяжелые формы, в том числе и острый панкреонекроз, представляют непосредственную угрозу жизни больного. Они характеризуются серьезными клиническими проявлениями, объединяемыми в понятие острого живота, а потому более подробно рассматриваются в учебниках по хирургии.
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина — заболевания желчных путей, особенно желчнокаменная болезнь. Большое значение имеет алиментарный фактор (переедание). Часто развитию острого панкреатита предшествует прием обильной жирной пищи, а также алкоголя, когда содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, кишечный сок, содержащий энтерокиназу, бактерии) проникает в проток поджелудочной железы, что ведет к активации панкреатических ферментов и самоперевариванию железы с образованием в ней очагов некроза. В этиологии острого панкреатита, по-видимому, имеют значение спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) и кровеносных сосудов с развитием в них тромбов, токсикоинфекции, некоторые заболевания (вирусный гепатит, тиф, ангина, рожа, грипп), а также физические травмы. Проникновение инфекции в поджелудочную железу возможно гематогенным, лимфогенным и каналикулярным (попадание микрофлоры в проток поджелудочной железы из желчных путей и двена дцатиперстной кишки) путями. Часто в анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, холецистит, ожирение, алкоголизм, гельминтоз, иногда язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
В патогенезе заболевания в последнее время большое значение приобретает аллергический фактор. Развитие острого воспалительного процесса в поджелудочной железе отрицательно сказывается на состоянии других систем и органов и в первую очередь на системе кровообращения, в тяжелых случаях обусловливая развитие коллапса. С другой стороны, токсические продукты, а главное панкреатические ферменты, поступающие при остром панкреатите в кровь, могут вызвать некротические процессы в других органах, привести к тяжелой общей интоксикации и шоку, частично связанному также с резкой болью в животе. В последнее время большое значение в патогенезе общих явлений при остром панкреатите придают активизации кинин-калликреиновой системы.
Патоморфология. В поджелудочной железе наблюдается сочетание воспалительных и некротических процессов. Последние возникают в результате аутолиза ткани железы активированными ферментами, а также вследствие кровоизлияний. Различают интерстициальный (отечная форма), гнойный и геморрагический (панкреонекроз) острый панкреатит. В начале заболевания развивается отек и гиперемия ткани железы, очаговый некроз и признаки воспаления, лейкоцитарная инфильтрация. В последующем воспалительные изменения нарастают, появляются тяжелые сосудистые и внесосудистые поражения, обусловливающие очаговый и диффузный геморрагический или жировой некроз. В тяжелых случаях характерно наличие на сальнике своеобразных жировых пятен, напоминающих капли застывшего стеарина. При гнойном панкреатите происходит расплавление железы. Возможен периодический очаговый острый панкреатит и даже панкреонекроз (Е. И. Чайка). При легком течении морфологические изменения ограничиваются гиперемией и отеком железы с нерезко выраженным воспалительным процессом. При благоприятном исходе развивается фиброз железы с образованием в ней множественных ложных кист, которые в отдельных случаях могут осложниться внутренними свищами, в том числе панкреатоплевральными.
Клиника. Начало заболевания внезапное. Появляется резчайшая боль постоянного (порой нарастающего) характера в надчревной области с распространением преимущественно в левую сторону. Боль может быть опоясывающего характера. Типична иррадиация боли в спину, позвоночный столб, поясницу. В начале приступа возможно развитие шока.
Наблюдается повторная обильная рвота, не облегчающая боли, изредка с примесью крови, икота. В отдельных случаях возможно желудочно-кишечное кровотечение. Лицо больного приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается суиктеричность кожи, реже желтуха. Дыхание учащенное, поверхностное; пульс частый, малый при нормальной или субфебрильной температуре тела.
Язык обычно сухой, обложенный, с отпечатками зубов по краям. Иногда на коже живота (в надчревной и пупочной области) отмечаются синюшные пятна, придающие ей «мраморный оттенок» или шахматную цианотичность. Нередко отмечается резко положительный френикус-симптом слева.
При пальпации — выраженная болезненность в надчревной области слева, в левой подреберной области и в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). Брюшная стенка, несмотря на сильную боль, не напряжена, раздражения брюшины вначале нет, впоследствии нередко появляется симптом Щеткина—Блюмберга. Иногда наблюдаются явления динамической непроходимости кишок (задержка стула и отхождения газов). Часто выявляются зоны кожной гипералгезии в сегменте Thvn-χ. При геморрагическом панкреатите в брюшной полости возможно наличие экссудата. Иногда отмечается поражение легких (пневмония) и плевры (левосторонний экссудативный плеврит).
При исследовании сердца — умеренное расширение его, приглушенность тонов, тахикардия. На ЭКГ — снижение сегмента S—Τ во II и III отведениях, уплощение и двуфазность зубца Т.