Рак легкого (стр. 2 из 3)

Внутрибронхиальная опухоль с ателектазом характеризуется теми же явлениями, но диагностика облегчается наличием ателектаза.

В раннем периоде внутридолевого рака (бессимптомная форма) диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Те или иные симптомы (кашель с мокротой, повышение температуры тела и др.) появляются при развитии болезни и осложнениях (распаде опухоли, пневмонии и др.).

Поздние формы. Пульмональная — разные формы выраженного рака различной локализации: гилюсный, долевой, милиарный и др.; медиастинальная (с компрессионным синдромом); плевральная.

Течение и исход. Продолжительность жизни больных после установления диагноза обычно исчисляется 1—3 годами. Кахексия не характерна. Смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и различных осложнений.

Диагностика должна носить комплексный характер — тщательное клиническое обследование с учетом данных анамнеза и результатов физического обследования больного, использование специальных инструментальных способов исследования (бронхоскопия), детальное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография), лабораторная диагностика (цитологическое исследование мокроты). В настоящее время рекомендуют также пульмоангиографию.

Основные клинические признаки заболевания: кашель с мокротой, слабость, боль в груди, одышка, кровохарканье, повышение температуры тела, исхудание, осиплость голоса. При физическом обследовании легких имеет значение признак Ф. Г. Яновского: сочетание каменной тупости (при перкуссии легких) с ларингеальным дыханием (при аускультации).

При исследовании крови нередко наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ (особенно при вторичных воспалительных изменениях: пневмонии, плеврите), анемия не характерна.

Иногда отмечаются тромбозы и тромбофлебит, на наличие которых при злокачественных новообразованиях указывал еще Труссо. Однако при раке легкого такие изменения встречаются реже, чем при раке другой локализации.

Для установления диагноза важен анализ жалоб больного, тщательный расспрос его и детальное разностороннее рентгенологическое исследование, особенно лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, в связи с тем что рак нередко развивается на фоне хронических процессов в органах дыхания (бронхита, пневмосклероза, хронической пневмонии). При этом необходимо учитывать, как и при других локализациях рака, своеобразие клинических проявлений и течения заболеваний.

Следует обращать внимание на обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании различные тени в легких (рис. 3). Тщательное рентгенологическое исследование является наиболее существенным моментом при диагностике рака легкого. Рентгенологическая картина определяется локализацией опухоли, особенностями ее роста, наличием осложнений, а также метастазов.

В начальных стадиях центрального рака рентгенологические признаки определяются характером роста опухоли, и затемнение в легких проявляется не всегда. При эндобронхиальном росте обнаруживаются признаки нарушения проходимости бронхов: гиповентиляция, ателектаз сегмента. При преимущественно перибронхиальном росте определяется неоднородное по своей структуре затемнение с нечеткими контурами в области корня и прикорневой зоне, а при инфильтративном росте — тень узла с грубыми тяжами, проникающими в окружающую ткань. Важную диагностическую роль играют специальные рентгенологические методы исследования: томография, бронхография, а также пульмоангиография. Томографическое исследование позволяет выявить тень опухолевого узла, скрытую ателектатической тканью легких, а также признаки распада опухоли. При бронхографии отмечаются сужение пораженного бронха, деструкция его стенок, ригидность бронхов, симптомы «культи», или «ампутации», бронха. При ангиографии может быть выявлена «ампутация» сосудов и резкое сближение сосудистых ветвей в зоне ателектаза.

Периферический рак в ранней стадии определяется в виде очаговой одиночной тени различных размеров, которая вначале имеет четкие округлые контуры, приобретающие при более значительных размерах полициклические очертания. Важное значение имеет увеличение тени при исследовании в динамике.

Рентгенологическая картина милиарной формы рака напоминает таковую при милиарном туберкулезе, но при раке очаги более плотные и чаще локализуются в нижних областях, в то время как при туберкулезе — преимущественно в верхних отделах легких.

При раковом лимфангоите рентгенологически очаги более мелкие и менее четкие, чем при милиарной форме.

Бронхоскопия для диагностики рака имеет значение в основном при локализации опухоли в долевых бронхах или в устьях сегментарных бронхов. Диагностическая ценность ее повышается в сочетании с биопсией, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли.

Одним из важных диагностических методов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В некоторых случаях цитологическое исследование позволяет распознать рак легкого еще до появления выраженных рентгенологических изменений. По данным специализированных учреждений, цитологическое исследование дает положительные результаты у 90—95 % больных при центральном раке и у 80 % при периферическом.

Для ранней диагностики рака легкого большое значение имеют профилактические осмотры с флюорографией. В среднем на 10 000 исследований с помощью флюорографии выявляется 0,5—6 случаев рака легкого. Операбельность при этом вдвое выше, чем при более позднем выявлении рака (В. И. Стручков).

Для характеристики течения заболевания и определения возможности хирургического лечения большое значение имеет классификация рака легкого. Классификация рака легкого представляется в следующем виде: I стадия — небольшая ограниченная опухоль без прорастания в плевру и метастазов; II стадия — такая же или больших размеров опухоль без прорастания в плевру с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы; III стадия— опухоль, проросшая в легкое и врастающая в один из соседних органов, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы; IV стадия—опухоль с обширным распространением и множественными регионарными или отдаленными метастазами.

Почти в 25 % случаев первые отчетливые симптомы заболевания появляются в поздних (III—IV) стадиях болезни. Процент же неоперабельное находится в прямой зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания.

Дифференциальный диагноз необходим с туберкулемой, или инфильтративно-продуктивным туберкулезом легких, абсцессом легких, хронической пневмонией. При этом особая настороженность должна быть при обследовании лиц старше 40 лет.

Лечение при раке легкого включает хирургическое вмешательство (лобэктомию, пневмонэктомию), химио- и лучевую терапию. Основным является хирургическое лечение. Однако изучение отдаленных результатов показывает, что хирургическое лечение нельзя признать удовлетворительным. Свыше трех лет после операции живут 35,6 °/о больных, пять лет — 29,6 %. Эти цифры свидетельствуют о недостаточной эффективности только хирургического лечения. Основной причиной этого кроме позднего распознавания болезни (операбельность при раке легкого не превышает 20—25 %) являются клинические особенности течения рака легкого, а именно — раннее метастазирование в лимфатические узлы средостения.

Хирургическое вмешательство, являясь по существу единственным радикальным методом лечения рака легкого, не исключает целесообразности консервативных способов лечения: иммунно-, химио- и лучевой терапии как в виде комбинированного; применения их с хирургическим методом, так и самостоятельно. Цель консервативной терапии — снизить биологическую активность клеток опухоли и повлиять на рост клеточных комплексов, оставшихся после операции и являющихся источником метастазов и рецидивов.

При проведении лучевой терапии следует использовать такие дозы и такую методику, чтобы, подвергая облучению опухоль, пути лимфооттока и лимфоузлы корня легкого, обеспечивать в то же время минимальную лучевую нагрузку на здоровые ткани и органы.

Может применяться радикальная и паллиативная актинотерапия. Радикальная лучевая терапия проводится при удовлетворительном общем состоянии больного в случае его отказа от хирургического лечения, при невозможности операции по техническим условиям, а также при тех формах опухоли, когда операция неэффективна (например, при злокачественном мелкоклеточном раке). Паллиативная лучевая терапия применяется с целью облегчения состояния у тяжелых больных при наличии у них компрессионного синдрома (сдавление верхней полой вены и пищевода), выраженного болевого синдрома и одышки.

Абсолютными противопоказаниями к лучевой терапии являются выпот в полость плевры при поражении плевры, метастазы во внутренние органы, декомпенсация сердца, резкое истощение, повышение температуры тела до высоких цифр и тяжелое общее состояние.