РАК ЛЕГКОГО
Этиология и статистические сведения
Рак легкого является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочищения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомненное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опубликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникновением рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма.
В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболеваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не связанным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагностики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28 раз, а женщин— в 7 раз. Среди городского населения Украины смертность от рака легкого в одинаковых возрастных группах увеличилась среди мужчин в 3 раза, среди женщин —в 2 раза.
Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предложены различные концепции. Основное внимание уделяется двум факторам,большое значение которых считается общепризнанным.
Первыйфактор — это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всехпромышленно развитых странах за последние десятилетия стало большевследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля,топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейсянапример, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.
Второй важный фактор — увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, заболевают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.
Патологическая анатомия
Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо реже— из эпителии альвеол, поэтому, как правило, является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментарных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи — долевые и главные. Правое легкое поражается несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верхних долях г .-к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах.
Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными, а возникавшие из более мелких — периферическими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и периферического рака различны.
При центральном раке целесообразно различать характер роста опу
холи: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально)
или кнаружи от него—в сторону легкого (перибронхиально). Форма
роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвис
той. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый
узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением легочной ткани и образованием полости. Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).
По гистологическому строению различают дифференцированный, встречающийся более часто, и относительно редкий недифференцированный рак легкого. К дифференцированному относят эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.
В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает
маленькой и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях может
занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатиче
скими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Метастазирование
рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.
Первым этапомлимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную железу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцированных опухолей.
Классификация
Размеры и распространенность опухала вместе с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежит в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе в соответствии с классификацией злокачественных опухолей, принятой в 1956 г., распространено деление рака легкого на 4 стадии: Iстадия — небольшая опухоль без метастазов; IIстадия — небольшая или несколько больших размеров опухоль с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах; IIIстадия — опухоль, которая вышла за пределы легкого, или опухоль со множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах; IVстадия — опухоль с распространением на соседние органы и обширным регионарным или отдаленным метастазированием. Приведенное деление рака легкого по стадиям помогает дифференцировать больных по тяжести опухолевого процесса, но серьезно отстает от современных требований клиники. К сожалению, и предложенная в 1965 г. Международным комитетом классификация рака легкого по системе ТNМ (Т — опухоль, N — лимфатические узлы, М — метастазы) не является удовлетворительной и поэтому широкого распространения не получила.
В клинической практике рациональна классификация рака легкого, составленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Савицкого, Ф. Г. Углова, В. И. Стручкова и отражающая локализацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и осложнения.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
1. Анатомические формы
Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов): 1) с преимущественно эндобронхиальным ростом; 2) с преимущественно периброн-хиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.
Периферический рак:
а) узловой,
б) полостной,
в) пневмониеподобный.
II. Гистологические формы Дифференцированныйрак:
1)эпидермоидный: а) без ороговения, б) с ороговением;
2)аденокарцинома;
3)солидный рак;
4)карциносаркома.
Недифференцированныйрак:
а) мелкоклеточный,
б) полиморфно-клеточный.
///. Стадии рака I, II, III,IV. IV. Осложненияателектаз, экссудативный плеврит, кровотечение и др..
Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит, например, следующи мобразом: эпидермоидный без ороговения рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхи-альным ростом, II стадия, ателектаз верхней доли.
Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагностики при центральном и периферическом раке легкого, особенно в первых стадиях, различны.
Центральный рак легкого
При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве старые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндо-бронхиального роста, пораженный бронх суживается — возникает брон-хостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В результате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования — перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощущать одышку.
Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом исследовании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Наличие этих признаков является основанием для производства прямых и боковых рентгеновских снимков легких и послойных снимков — томограмм. На томограммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и долевых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими и обычно решающими методами исследования для исключения или подтверждения диагноза рака легкого являются цитологическое исследование мокроты и трахеобронхоскопия.