МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи"
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Руководитель курса
Проф. Воробьёва Н.А.
Рак молочной железы. Цитологическая диагностика
Выполнила
Врач-интерн КДЛ
Лапина Е.А.
г. Архангельск 2009 г.
Оглавление
Введение
Факторы риска
Цитологическая диагностика рака молочной железы
Критерии злокачественности рака молочной железы
Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы
Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы
Инфильтративный умеренно дифференцированный протоковый рак
Рак молочной железы у мужчин
Заключение
Использованная литература
В России в 2000 г. злокачественные опухоли молочной железы были обнаружены у 44 840 пациенток (38,24 на 100 тыс. населения). Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,3% - III стадии и у 12,4% - IV стадии. Наиболее высокие уровень заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000 г. отмечены в возрастных группах 60-64 года и 75 лет и старше - соответственно 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения, что в 1,5 и 1,95 раза превысило показатели в указанных группах в 1991 г.
Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29%, составив 17,24 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста - 1,79%. Наиболее высокая смертность женщин от РМЖ наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет: соответственно 88,87 и 89,35 на 100 тыс.
В 2000 г. в России под наблюдением находились 353 201 больная РМЖ, в том числе в течение 5 лет и более - 190 030 женщин. Средний показатель 5-летней выживаемости при данной патологии в нашей стране равен 55%.
Среди существующих методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) одно из первых мест принадлежит морфологическим. Клиническая или диагностическая цитология изучает клеточный состав патологических процессов. Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен для пациента. Однако цитологическое заключение должно заканчиваться формулировкой предоперационного диагноза, основываясь на котором разрабатывают тактику лечения пациента. Цитолог, как и патологоанатом, для адекватной оценки характера процесса должен располагать необходимыми клиническими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла (особенно при оценке гинекологического материала и процессов в молочной железе), локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное лечение, его характер и дозы. Успех цитологического исследования во многом зависит от того, каким образом был получен материал и как он был обработан.
Несмотря на многочисленные исследования факторов риска возникновения рака молочной железы, до сих пор причины его возникновения окончательно не установлены.
К факторам повышенного риска возникновения РМЖ относят:
Возраст. Пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 45-65 лет. Примерно у 10% женщин заболевание появляется до 30 лет и имеет агрессивное течение.
Менструальный статус. Риск возникновения рака молочной железы возрастает при раннем наступлении первой менструации - до 13 лет, при поздней менопаузе - после 55 лет, а также при длительном периоде климактерия.
Генетический фактор. Наследуется ли РМЖ? Как правило, нет. Но есть случаи, когда рак молочной железы можно рассматривать как наследственную болезнь. Определить это может только квалифицированный врач-генетик. Однако у женщин, чьи ближайшие родственники болели РМЖ, риск возникновения этого заболевания повышается в 2-3 раза.
Гормональные факторы. Ученые доказали взаимосвязь между возникновением РМЖ и деятельностью репродуктивной системы женщины. Факторами риска являются поздняя беременность (после 25 лет), аборты, особенно до первых родов, дисгармональные расстройства. Риск возникновения РМЖ возрастает при хронических нарушениях менструального цикла, позднем (после 25-30 лет) начале или отсутствии в течение нескольких лет (до 45 лет) нормальной половой жизни, а также у нерожавших и некормивших ребенка грудным молоком.
Современные данные свидетельствуют о том, что использование новейших комбинированных оральных (от лат. oris - рот) контрацептивов снижает риск развития рака яичников и рака эндометрия. В то же время до сих пор отсутствует однозначная информация о наличии связи между риском возникновения РМЖ и оральной контрацепцией.
Предположение, что при гормональной контрацепции относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом, впервые было высказано J. Schlesselman в 1989 г. и подтверждено в 1991 г. P. Wingo. Большинство авторов, изучавших влияние гормональных контрацептивов на возникновение РМЖ, считают, что риск возрастает при длительном приеме оральных контрацептивов у молодых женщин.
У женщин старшей возрастной группы риск возникновения РМЖ возрастает при наличии у них генов BRCA 1 и BRCA 2.
В ряде работ отмечается, что прием оральных контрацептивов лишь усиливает влияние факторов риска, в частности курения.
Несмотря на противоречивость данных различных исследований, все авторы подчеркивают необходимость проведения тщательного обследования женщин перед назначением оральных контрацептивов (в частности, состояния молочных желез), а также осторожного назначения оральных контрацептивов курящим женщинам и женщинам с семейным анамнезом РМЖ.
При исследовании МЖ объектом цитологического заключения служат:
пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ;
пунктаты регионарных лимфатических узлов;
выделения из соска;
соскобы с эрозированных и язвенных поверхностей соска и кожи;
исследование содержимого кистозных полостей;
отпечатки и соскобы опухоли и лимфатических узлов при интраоперационной диагностике.
Диагностическая пункция проводится лечащим врачом или специалистом по УЗИ-диагностике. Выделения из соска получают путем надавливания на сосок или околососковую зону, а затем - на ткань МЖ, причем для исследования берут и первую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечатки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки. В последние годы для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на центрифуге. Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте ("окошке"), что значительно экономит время врача-цитолога и дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.
Влажная фиксация применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют смесью Никифорова. Для ИЦХ-исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхромную окраску азурэозином по Романовскому-Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).
Принципы цитологической диагностики:
разница клеточного состава в норме и при патологии;
оценка не одной, отдельно взятой клетки, а совокупности клеток; большое значение придается фону препарата;
цитолог должен иметь патологоанатомический базис;
каждое исследование завершается формулировкой заключения.
Критерии диагностики основываются на морфологии клетки и ядра.
Клетка:
Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы.
Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов.
Нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра.
Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.
Ядро:
Увеличение размера.
Полиморфизм.
Бугристость.
Неравномерный рисунок хроматина.
Наиболее постоянный признак - неровность контуров.
Гиперхромия.
Фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.
Ядрышко:
Число ядрышек больше, чем в неизмененной клетке.
Ядрышки увеличены в размерах или неправильной формы.
В подавляющем большинстве клеток присутствуют критерии злокачественности, однако в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или выражены не в полном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу - наиболее частая причина ошибочных заключений.
Основные задачи цитологической диагностики:
Формулировка заключения до лечения.
Интраоперационная срочная диагностика.
Контроль эффективности лечения.
Оценка некоторых факторов прогноза течения заболевания.
Цитологическое заключение до лечения включает:
определение гистогенеза новообразований;
установление степени дифференцировки опухоли;