В обезболивании при операциях на прямой кишке достигнуты за последние годы большие успехи. При обширных вмешательствах по поводу рака прямой кишки большинство хирургов предпочитает теперь интратрахеальный наркоз, эфирно-кислородный или закисью азота с кислородом и с применением релаксантов и управляемого дыхания, а также с использованием в премедикации невроплегичесипх препаратов в небольших дозах (до 25 мгаминазина). Нередко такой наркоз сочетается с искусственной гипотонией, причем при одномоментных комбинированных операциях он проводится так же, как и операция, в два этапа; наркоз, ведущийся на не слишком глубоком уровне, к концу первого этапа значительно уменьшается во избежание резкого падения артериального давления при переводе больного из положения Тренделенбурга в гинекологическое; перед этим больному вводят внутривенно 5–10 мл 2% раствора тиопентала натрия и мышечные релаксанты короткого действия; во время второго этапа наркоз поддерживают на не слишком глубоком уровне, и максимальное артериальное давление не снижается ниже 80 мм рт. ст. (И.А. Фрид, Л.В. Лебедев). Многие отечественные и зарубежные хирурги широко пользуются спинномозговой анестезией [Г.М. Мухадзе, Б.А. Петров; М.С. Солдатенков, 1958; Бэкон, Лейхи, комбинируя ее с легким наркозом закисью азота или внутривенным капельным введением барбитуратов.
Промежностная ампутация прямой кишки – простое, недостаточно радикальное вмешательство, впервые произведена в 1826 г. Лисфранком; в настоящее время применяется лишь в редких случаях, при небольших опухолях нижнеампулярной и анальной частей кишки. После зашивания заднего прохода окаймляют его овальным разрезом, мобилизуют кишку путем пересечения клетчатки, мышцы, поднимающей задний проход, и фасций, вскрывают брюшину, низводят кишку, обшив ее брюшиной возможно выше, и отсекают на уровне кожи, подшив к краям раны низведенную кишку. К такого рода операции прибегают лишь в редких случаях при наличии противопоказаний к более обширному вмешательству.
Более радикальна операция крестцово-промежностной ампутации. Для лучшего доступа и удаления большего участка кишки с позадикишечной клетчаткой производят в положении больного на животе с опущенными ногами резекцию копчика и IV–V крестцовых позвонков. Отслаивают сзади собственную фасцию кишки с клетчаткой и проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами, перевязывают возможно выше верхние прямокишечные сосуды и, низведя возможно ниже кишку, обшивают ее брюшиной и подшивают к краям крестцовой раны для образования постоянного крестцового ануса. Хотя при этой операции можно убрать и более значительный отрезок кишки с ближайшими лимфатическими узлами, все же она недостаточно радикальна, т. к. остаются неудаленные лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии, лежащие выше крестцового мыса, и поэтому она сейчас мало применяется.
Внутрибрюшные операции применимы лишь при высоком расположении опухоли (верхнеампулярный и надампулярный отделы). В этих случаях после отслойки кишки с собственной фасцией от стенок таза удается мобилизовать и удлинить прямую кишку и произвести внутрибрюшную резекцию пораженной части кишки с восстановлением непрерывности кишечника соустьем конец в конец. Эта операция может быть выполнена в двух вариантах: с сохранением целости верхних прямокишечных сосудов (при опухолях дистальной части сигмы) и с пересечением верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии и внизу на уровне пересечения кишки. Операции эти с большим успехом могут быть осуществлены электрохирургическим методом с применением гофрирующих клемм, благодаря чему исключается соприкосновение с содержимым кишечника и слизистой оболочкой и тем самым снижается опасность загрязнения брюшной полости и развития перитонита. Гемостаз в момент пересечения кишечных стенок достигается применением электроножа или дополнительно последующей электрокоагуляцией. Соустье конец в конец зашивают двурядным швом, опускают в малый таз и прикрывают восстановленной тазовой брюшиной. Полость малого таза дренируют книзу через небольшой разрез на уровне верхушки копчика. При невозможности соединения приводящего и отводящего отрезков в глубине малого таза операция может быть закончена выведением приводящего отрезка кишки в левую подвздошную область в виде противоестественного заднего прохода, а периферический отрезок может быть закрыт путем инвагинации и прикрыт тазовой брюшиной (экстирпация по Гартману). Из одномоментных комбинированных операций чаще всего применяются брюшно-промежностная экстирпация и брюшно-анальная резекция. Брюшно-промежностная экстирпация начинается с лирообразного разреза тазовой брюшины вокруг кишки и мобилизации ее вниз вместе с собственной фасцией до диафрагмы таза. После перевязки верхней прямокишечной артерии у самого отхождения ее от нижней брыжеечной рассекают брыжейку и пересекают сигмовидную кишку между двумя кисетными швами, погружают периферический отрезок в малый таз и восстанавливают целость тазовой брюшины. Центральный конец кишки выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области и брюшную полость закрывают наглухо, а периферический отрезок удаляют снизу из овального разреза, окаймляющего зашитый анус. Рану выполняют тампонами с мазью Вишневского.
При верхнеампулярных и надампулярных опухолях можно сохранить сфинктер, выполняя брюшно-анальную резекцию. После мобилизации кишки и пересечения верхней прямокишечной артерии и 1–2 нижних сигмовидных ветвей (с сохранением целости краевых дуг) кишку опускают в малый таз возможно глубже и обшивают брюшиной, а затем извлекают спицу через растянутый задний проход после рассечения слизистой оболочки над сфинктером. Низведенную и протянутую кишку подшивают к краям слизистой оболочки анального канала и отсекают на уровне наложенной ранее опознавательной лигатуры в месте надежного кровоснабжения кишки.
У престарелых, ослабленных или очень тучных людей, а также при выраженной непроходимости и невозможности разгрузки кишечника до вмешательства приходится разделить операцию на два этапа: раньше производят наложение двуствольного противоестественного заднего прохода, а через 2–3 недели после разгрузки кишечника–крестцово-промежностную экстирпацию.
Из всех описанных типов операций более радикальными и рациональными следует признать комбинированные одномоментные брюшно-промежностную экстирпацию и брюшно-анальную резекцию. Они создают наилучшие возможности для выявления степени распространения опухоли и ее метастазов, для их максимально радикального удаления и для обеспечения надежного гемостаза и полноценного кровоснабжения кишки, низводимой или выводимой для противоестественного заднего прохода.
При опухолях нижнеампулярного и анального отделов наилучшим типом операции является одномоментная брюшно-промежностная экстирпация.
При опухолях, расположенных выше 6 см от входа в кишку, при отсутствии блокады путей оттока лимфы и достаточной длине
Выведение концевого отдела кишечника за пределы брюшной полости при экстирпации и брюшно-анальной резекции и низведение соустья в малый таз при внутрибрюшных резекциях устраняют угрозу перитонита. Комбинированные одномоментные операции (экстирпация и резекция) получили в последнее время большое распространение в советских клиниках (С.И. Спасокукоцкий, В.Р. Брайцев, Н.Н. Петров, А.А. Вишневский, Б.А. Петров, Л.М. Нисневич, А.И. Кожевников, С.А. Холдин).
Однако не следует пользоваться одним п тем же видом операции для раков различной локализации и разной степени распространения. Необходимо выбрать наиболее рациональный вид вмешательства сигмовидной кишки может быть применена сберегательная операция типа брюшно-анальной резекции с протягиванием через анальный канал.
При опухолях ректосигмоидного отдела может быть выполнена внутрибрюшная резекция, лучше всего с пересечением верхних прямокишечных сосудов, а при ее невыполнимости – брюшная экстирпация по Гартману.
При невозможности разгрузить кишечник, особенно у ослабленных и тучных больных, целесообразно прибегнуть к двумоментной брюшно-крестцовой экстирпации.
Из осложнений, возникающих после этих больших и травматичных вмешательств, наибольшее значение имеют воспаление брюшины или тазовой клетчатки на почве загрязнения содержимым кишечника или из пересеченных лимфатических путей; некроз низведенной кишки вследствие недостаточного кровоснабжения, а также частые осложнения со стороны мочевых органов на почве задержки мочеиспускания и вынужденной многократной катетеризации и связанного с этим цистита, а иногда и пиелита. Нередко возникают каловые свищи, особенно после резекции кишки. Все эти осложнения требуют внимательного ухода и своевременной борьбы с инфекцией с помощью сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, вводимых как за 2–3 дня до операции, так и непосредственно после нее и в периоде развития осложнения. Хорошее дренирование раневой полости, своевременное вскрытие затеков и орошение раны перекисью водорода, слабым раствором марганцовокислого калия, систематический надзор за функцией мочевого пузыря являются обязательными условиями послеоперационного ухода.
Непосредственные результаты радикальных операций на прямой кишке за последние годы значительно улучшились. Летальность после них колеблется, по данным отечественных и зарубежных клиник, в пределах 2–10%, причем комбинированные сберегательные операции, приобретающие все больше сторонников, дают сравнительно более низкую летальность – в среднем около 5% (С.А. Холдин).
Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки также улучшились за последнее время. Стойкое пятилетнее излечение достигается у 33–50% больных, перенесших радикальную операцию. При этом у больных, оперированных при отсутствии метастазов в регионарных лимф, узлах, процент стойкого пятилетнего излечения достигает 55–80%, а при обнаружении метастазов в удаленном препарате количество проживших свыше 5 лет составляет всего 16–20%. Т.о., прогноз при этом заболевании в случаях ограниченного распространения опухоли оказывается довольно благоприятным. К сожалению, далеко не все больные поступают в таком периоде заболевания, и операбильность при раке прямой кишки еще недостаточно высока [составляла, по данным Института онкологии АМН СССР за 1952–1955 гг., по отношению к обратившимся только 42,1% и по отношению к принятым в стационар 76,3% (С.А. Холдин)]. Несомненно, правильная информация населения о признаках опухолевых заболеваний прямой кишки и использование врачами современных методов исследования будут содействовать более раннему выявлению и повышению операбильности при раке прямой кишки.