Але всі ці позитивні медичні фактори ще не можуть нейтралізувати дії вищезазначених несприятливих онкогенних впливів. Йдеться про мало вивчену клінічну проблему, пов’язану з поліморбідністю раку ЩЗ, зокрема про поєднання раку ЩЗ з іншою тиреоїдною патологією, розв’язання якої може значно поліпшити ефективність діагностики та лікування означеної патології.
Дослідження, якими було охоплено 677 пацієнтів, пролікованих у Київській міській клінічній лікарні №16, показало (табл.5), що більшість хворих на рак ЩЗ (392 пацієнти або 57,9%) мали супутню тиреоїдну патологію, а без супутньої патології було 285 хворих або 42,1%. Найчастіше рак ЩЗ поєднувався з вузловим нетоксичним зобом та автоімунним тиреоїдитом в 49,8 і 47,4% випадків відповідно до числа всіх випадків поєднаних раків. На тлі ж токсичного зоба було виявлено лише 2,8% (11) випадків тиреоїдного раку .
Таблиця 5
Розподіл хворих на рак ЩЗ в залежності від супутньої тиреоїдної патології
| Рак ЩЗ | Число хворих | |
| абс. | % | |
| 1. Без поєднаної тиреопатології | 285 | 42,1 |
| 2. З поєднаною тиреопатологією | 392 | 57,9 |
| Всього: | 677 | 100,0 |
| У тому числі поєднана тиреопатологія:-нетоксичний зоб | 195 | 49,8 |
| - токсичний зоб | 11 | 2,8 |
| - автоімунний тиреоїдит | 186 | 47,4 |
| Всього | 392 | 100,0 |
Особливості клінічного перебігу раку ЩЗ, за даними визначення типових біологічних та демографічних ознак, клінічних та інструментально-лабораторних характеристик, були досить різноманітні: вони виявлялись у хворих як з поєднаною (І група), так і без поєднаної тиреопатології (ІІ група) на основі статистичної достовірності різниці порівнюваних даних.
Відмінності в демографічних ознаках полягали в тому, що серед хворих на рак ЩЗ в обох групах переважали жінки – 95,9% серед хворих з поєднаною патологією та 82,5% серед хворих без поєднаної тиреопатології.
Як бачимо, серед хворих без поєднаної патології частка чоловіків значно більша, ніж серед хворих з поєднаною патологією і становить 17,5%, що в 4,3 більше, ніж у першій групі хворих. Деякі автори вважають, що чоловіча стать є несприятливим фактором у прогнозі захворювання [E.L. Mazzaferry, 1994, B. Cady, 1998].
Середній вік хворих І групи складав 45,2 р., а у хворих з поєднаною тиреопатологією – 49,1 р., тобто різниця складала 4 роки і була достовірною (р<0,01). Важливо підкреслити, що хворі до 39 років в І групі складали 17,9%, а в другій – 30,9%, тобто у молодому віці РЩЗ у 1,7 рази частіше не супроводжується іншою тиреоїдною патологією. В свою чергу, хворі з поєднаною тиреопатологією у віковому відношенні теж різні. Найстаршими серед них є хворі, у яких рак поєднується з токсичним зобом, їх середній вік сягав 56,0. Хворі на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом мали середній вік 51,6, а хворі з автоімунним тиреоїдитом – 47,5 і цей вік наближається до того, який мають хворі без поєднаної тиреопатології. Звичайно, що ризик канцерзалежності захворюваності та смертності збільшується з віком. За нашими даними, корелятивна залежність частоти випадків раку ЩЗ від віку надто висока. У чоловіків коефіцієнт кореляції (r) сягав 0,806, а в жінок – 0,923 при р<0,01. Це свідчить про те, що із збільшенням віку зростає і захворюваність населення на рак ЩЗ. Але ця залежністькриволінійна, бо найбільший рівень захворюваності на цю патологію припадає на інволютивний період: у жінок – на вік 50 – 59 років, а у чоловіків – 60 – 79 років.
За даними В.П.Терещенко зі співавторами [2004], серед 2414 прооперованих хворих на рак ЩЗ за період з 1987 по 2001р.р. папілярна карцинома була виявлена у 85,9% хворих, фолікулярна карцинома – у 11,4% хворих, медулярна – у 2,9% та анапластична - 0,5% хворих. Серед популяції дітей та підлітків, за даними М.Д.Тронька та І.Т.Богданової [1997], розподіл за типами раку дещо відрізняється від дорослої популяції: на папілярний рак припадає 94,2%, фолікулярний – 2,7%, медулярний – 2,3%, анапластичний – 0,8%.
За нашими даними, серед усіх 677 прооперованих хворих частка папілярного раку становила 86,9%, фолікулярного – 8,1%, медулярного – 4,0%, анапластичного – 1.0%.
У хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології на частку папілярного раку припадало 83,2%, у хворих же з поєднаною тиреопатологією – 89,3% (р<0,01) з найбільшим показником у хворих на токсичний зоб (100%) та у хворих на автоімунний тиреоїдит – 94,2%. Найбільший відсоток фолікулярного раку відмічали серед підгрупи хворих на нетоксичний зоб (11,3%). Медулярний рак майже в 4 рази частіше виявляли серед хворих без поєднаної патології: в 6,7% проти 1,8% у хворих з поєднаною тиреопатологією (ч2 = 26,29; р<0,01).
У хворих без поєднаної тиреопатології частіше, ніж у хворих з поєднаною патологією зустрічався інкапсульований варіант папілярного раку (у 31,9% проти 24,8% випадків) та фолікулярний варіант папілярного раку (38,4% проти 28,3% випадків). У той же час дифузносклерозуючий варіант папілярного раку та мікрокарциноми частіше виявляли у хворих з поєднаною патологією, ніж без неї (1,2% та 41,1% у порівнянні з 0,4% та 27,0% відповідно при р<0,01).
Порівнянням за місцем інвазії та ступенем інвазивності виявлено, що хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреоїдної патології частіше мають пухлини з судинною інвазією (16,1% проти 10,7% у пацієнтів із супутньою патологією, р<0,05). Серед хворих на рак ЩЗ на тлі незміненої ЩЗ відмічено частішу інвазію в капсулу залози (51,2 проти 44,1% у хворих з супутньою патологією, 0,05<р<0,1) та в капсулу пухлинного вузла (8,8 проти 4,1% у хворих з супутньою патологією, р<0,05). Частота поширеності пухлини за межі органа у хворих на рак ЩЗ без супутньої патології була більшою на 74,5% і сягала 29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при р<0,01.
У хворих без супутньої тиреопатології частіше виявляли і медулярний рак ЩЗ (у 6,7% проти 1,8% у хворих з супутньою патологією при р<0,01).
Анапластичний рак був виявлений у 4 випадках серед хворих з поєднаною патологією (1%) та в одному – без поєднаної патології (0,3%), між цими показниками суттєвої різниці не виявлено (р>0,05).
Аналіз результатів TNM-класифікації [UІСС 6thed., 2002] показав, що порівнювані групи хворих суттєво відрізнялися між собою багатьма характеристиками. Так, Т3-4 стадії частіше зустрічалися за умов раку ЩЗ на тлі незміненої тканини (29,8% проти 22,2% у хворих з супутньою патологією при p<0,01), а Т1 стадія – за умов раку на тлі супутньої патології (у 66,8% проти 55,8% випадків у хворих без супутньої патології р<0,01). Частота ж інтратиреоїдного розповсюдження пухлини серед обох груп хворих була приблизно на одному рівні (в межах 19,3-21,9% при р > 0,05).
Залучення до пухлинного процесу лімфовузлів частіше траплялося у хворих без поєднаної тиреопатології (у 25,2% проти 15,3% випадків у хворих з поєднаною патологією при р<0,01).
„Протекторну дію” супутньої тиреоїдної патології на рак ЩЗ описують й інші автори. А.Ф. Романчишен [1992] підкреслює, що рак у зобнозміненій ЩЗ розвивається дуже повільно та протягом тривалого часу не виходить за межі 1 стадії. Крім того, метастазування в таких випадках відмічено вдвічі рідше, що узгоджується з нашими результатами.
На основі наведених даних встановлені такі особливості перебігу раку ЩЗ у хворих з поєднаною та без поєднаної тиреоїдної патології.
1.Рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним вузловим чи багатовузловим зобом.Серед усіх хворих на рак ЩЗ такі пацієнти складають 28,8%. Вони мають значно старший вік, ніж хворі без поєднаної патології, і серед них менше чоловіків.
При клінічному обстеженні у них частіше, ніж у хворих без супутньої патології , виявляються симптоми компресії ( у 57,4% проти 34,4% у хворих без супутньої патології при р<0,01). У них значно частіше, ніж серед інших груп хворих, чітко пальпуються вузли ЩЗ (в 65,1% проти 19,9% у хворих з автоімунним тиреоїдитом та 50,9% - у хворих без поєднаної патології при р<0,01).
Клінічно значущі гормональні зміни (гіпотиреоз) серед цих хворих зустрічаються нечасто (в 9,3% випадку).
За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ з вузловим зобом мали великі розміри ЩЗ, як правої, так і лівої долі. По 18 см3 і більше кожної частки мали 45,1% цих хворих, тоді як хворі без поєднаної тиреопатології – 35,5%. Майже у всіх цих хворих знижена ехогенність ЩЗ (96,9%), а її структура неоднорідна (99%), тоді як у хворих без поєднаної патології ці показники становили 84,6 та 96,5% при р<0,01).
У хворих на вузловий зоб частіше, ніж у хворих без поєднаної патології, визначалися фіброзні зміни (у 44,1 і 12,3% відповідно), але значно рідше, ніж у хворих з поєднаним автоімунним тиреоїдитом (82,8%), р<0,01.
У більшості цих хворих ракові вузли гіпоехогенні (53,3%), але значно рідше, ніж у хворих з автоімунним тиреоїдитом (86,0%), р<0,01.
За даними патогістологічного дослідження, у цих хворих частіше, ніж серед інших груп пацієнтів, виявляли папілярну мікрокарциному (у 52,5% проти 27,0% випадків при відсутності фонової патології, р < 0,01) та оксифільноклітинний варіант фолікулярного раку (10,5% проти 3,7% відповідно) при р<0,01.
За TNM-класифікацією хворі на рак ЩЗ з багатовузловим зобом мали більш сприятливі характеристики (T1-2N0M0), ніж хворі без поєднаної тиреопатології.
2.Рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом. Серед 677 хворих на рак ЩЗ було виявлено 11 хворих (1,6%), у яких рак поєднувався з токсичним зобом. Серед поєднаних раків ЩЗ частка цього типу раку становила 2,8%. Звичайно, що на такій малій кількості спостережень грунтовних висновків про особливості перебігу хвороби не можна зробити, але про деякі тенденції, враховуючи комплексний аналіз даних, можна говорити. Так, ці хворі виявилися найстаршими. В середньому їхній вік становив 56,0±3,63 р., тоді як у хворих без поєднаної тиреопатології вік складав 45,2±0,82 р. при р<0,01. Серед 11 хворих був лише один чоловік.