Рак щитоподібної залози у поєднанні з іншою тиреоїдною патологією: особливості клініки, діагностики та лікування (стр. 5 из 8)

За даними УЗД у цих хворих відмічали найбільші об’єми ЩЗ як у цілому, так і правої та лівої долі (по 18 см³ і більше). У всіх цих хворих ехогенність ЩЗ була знижена, її структура неоднорідна і вогнищева з нерівними контурами вузлів, у більшості хворих спостерігалися гіперехогенні включення у вузлах.

В усіх хворих на рак ЩЗ з токсичним зобом, тиреотоксикоз був підтверджений лабораторно та компенсований тиреостатиками на момент хірургічного втручання.

При проведенні остаточного патогістологічного дослідження в усіх цих хворих виявлено папілярну форму раку.

За TNM-класифікацією у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з токсичним зобом відмічено у більшості випадків сприятливіші характеристики раку (T_1-2N₀M₀)

3.Рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом. Частка цього поєднання становила 47,4% серед хворих на рак ЩЗ з супутньою тиреопатологією і 27,5% серед усіх хворих на рак ЩЗ. Тобто, практично кожний четвертий прооперований пацієнт мав рак ЩЗ у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом.

Середній вік цих хворих був дещо меншим, ніж у хворих з попередніми поєднаннями, але більшим, ніж у хворих без поєднаної патології і сягав близько 48 років.

Ці хворі частіше за інших скаржилися на симптоми гіпотиреозу (24,5%).

За даними УЗД, серед цих пацієнтів частіше, ніж серед інших, виявляється неоднорідність структури ЩЗ (у 82,9% випадків), нечіткі контури вузлів та їх гіпоехогенність (у 85,9% випадків) і наявність лімфатичних вузлів (у 27,1% випадку).

Лабораторні дослідження показали, що ці хворі суттєво відрізнялися від інших груп за гормональним статусом, маючи вищі рівні гіпотиреозу (13,4%) та високого титру антитіл до тиропероксидази (87,1%) і тиреоглобуліну (81,9%), що власне підтверджує наявність автоімунного тиреоїдиту.

4.Рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології. Серед усіх прооперованих хворих частка цієї групи складала 42,1%. Це найбільш молода група хворих з середнім віком 45,2± 0,82р. Частка хворих віком до 39 років становила 30,9%. Серед них чоловіків було 17,5%, тоді як серед хворих з поєднаною тиреопатологією – 4,1%, що в чотири рази більше.

При пальпації ЩЗ у цих пацієнтів дещо частіше, ніж серед інших груп, виявляли щільну і кам’янисту структуру вузла та вузли розміром 4 см і більше.

За даними УЗД, хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології мали найменші розміри ЩЗ, у них рідше виявлялися структурні зміни тканини ЩЗ, ехогенність пухлинного вузла частіше, ніж серед інших груп хворих, була ізоехогенною (41,4% проти 21,4%).

Під час проведення операції встановлено, що у цих хворих дещо частіше, ніж у хворих з поєднаною тиреопатологією, спостерігалася фіксованість пухлини до оточуючих тканин.

Остаточне патогістологічне дослідження показало, що серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології частіше, ніж при поєднаній патології, виявлялися більш агресивні морфологічні типи раку (фолікулярний, медулярний, анапластичний, разом взяті – у 16,9% хворих проти 10,5%, р < 0.01), пухлини розміром 4 см і більше (у 10,2% хворих проти 5,3%, р < 0.01), найбільший показник Т_3-4 стадій (у 29,8% хворих проти 22,2%, р < 0.01), частіше залучення до процесу реґіонарних лімфовузлів (у 25,2% хворих, таб. 6).

Таблиця 6

Порівняння розміру та інвазивних властивостей раку щитоподібної залози у хворих з поєднаною тиреопатологією та без неї

Характеристики пухлини	Хворі на рак ЩЗ з поєднаною тиреопатологією	Хворі на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології	Р
Розміри пухлини:· ≤ 1 см, %· ≥ 4 см, %Екстратиреоїдна інвазія, на 100 хворих (Т3-Т4 стадії)Метастази в реґіональні л/в на 100 хворих (N1a-b), Віддалені метастази на 100 хворих (М1)	41,15,322,215,3-	27,010,229,825,20,7	р < 0.01р < 0.01р < 0.01р < 0.01

Підсумовуючи наведені вище дані, можна стверджувати, що у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології перебіг онкологічного процесу більш тяжкий (або агресивний), ніж у хворих з поєднаною патологією.

Проблеми лікування хворих на рак ЩЗ. Принципово, згідно з результатами власних досліджень, наявність чи відсутність іншої тиреоїдної патології не вплинули на вирішення питання обсягу операції. Домінуючими серед оперативних втручань були тиреоїдектомія – у 95,7% хворих з поєднаною та у 96,8% хворих без поєднаної тиреопатології. У переважної більшості хворих обох груп спостереження (77,6 – 79,3%) було виконане лише видалення лімфовузлів центральної групи. Частота поєднання видалення лімфовузлів центральної групи та бокових колекторів шиї теж не відрізнялася між двома групами і становила 17,5 – 18,4%.

При лікуванні хворих на рак ЩЗ використовували доопераційну діагностику поширеності онкологічного процесу за допомогою сцинтиграфії з 99mTc-MIBI (рис.2), розроблену нами техніку оперативного втручання за умов раку ЩЗ на тлі багатовузлового шийно-грудного зоба, інтраопераційну УЗ-діагностику для уточнення локалізації лімфатичних вузлів (як при первинному втручанні, так і при рецидиві захворювання) та кріохірургічну асистенцію при «задавненому» раку з інвазією в трахею за допомогою апарата „Кріо-Пульс”. Девіталізація досягалася аплікацією кріозонду з температурою -170.....-180⁰С двічі по 3 хвилини з подальшим укріпленням зони деструкції м’язом.

За нашими даними, радіонуклідне дослідження та післяопераційне лікування більш інтенсивно застосовувались у хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології, ніж у хворих з поєднаною патологією. Багаторазову І¹³¹-терапію (зокрема три і більше разів) використовували в 28,9% випадків проти 17,4% у хворих з супутньою тиреопатологією (р < 0,01). У хворих без поєднаної тиреопатології доза І¹³¹ на 11% була вищою, ніж у хворих з поєднаною патологією. У них також дещо частіше застосовували променеву терапію – в 9,1% проти 5,4% випадків у хворих з поєднаною тиреопатологією (0,05 < р < 0,1).

Крім того, при післяопераційному спостереженні за хворими, оперованими з приводу раку ЩЗ ми впровадили сцинтиграфію з 99mTc-MIBI для діагностики радіойоднечутливих метастазів.

Результати післяопераційного спостереження показали, що критеріями оцінки віддалених результатів лікування достовірно слугували частота випадків летальності та появи метастазів за час спостереження серед 969 хворих на рак ЩЗ, які були прооперовані в 1997 – 2004 роках. Частота випадків метастазування серед усіх цих прооперованих пацієнтів склала 7,12 на 100 хворих з середнім терміном появи метастазів після первинної операції 7,1 міс.

Частота метастазування у віддалений термін за умов папілярного раку ЩЗ складала 7,0%, фолікулярного – 3,5%, медулярного - 8,8%, а анапластичного - 4 випадки на 9 хворих, тобто майже половина випадків.

За умов раку ЩЗ без поєднаної тиреопатології частота випадків метастазування у віддалений після операції час становила 8,1, а при поєднаному з тиреопатологією раку – 4,6 випадки на 100 прооперованих хворих. Суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05). Серед окремих видів поєднання нозологій метастазування реєстрували з такою частотою: у хворих на рак ЩЗ у поєднанні з нетоксичним зобом – 7,9, з автоімунним тиреоїдитом – 4,9 випадки на 100 прооперованих, з токсичним зобом – 1 із 11 хворих. Ці показники не мають достовірної статистичної різниці (р>0,05).

Термін від операції до появи перших метастазів був коротшим серед хворих на рак ЩЗ без поєднаної тиреопатології – 7,3 міс проти 10,0 міс у хворих з поєднаною патологією (0,05<p<0,1), що свідчить про більш агресивну поведінку раку ЩЗ без супутньої тиреопатології. Лікування хворих з метастазами у віддалений час проводили так: 50 хворим (72,5%) застосували І¹³¹-терапію, 9 – зовнішнє опромінення, у 7 осіб (10,1%) був застосований лише хірургічний спосіб (І¹³¹-нечутливі метастази), а 12 особам (17,4%) лікування проводили за допомогою І¹³¹-терапії та хірургічного видалення вогнищ метастазів.

Другим показником для оцінки ефективності лікування є виживання хворих, тобто, ймовірність життя пацієнта протягом певного часу після операції. За даними різних авторів середнє виживання хворих на рак ЩЗ складало 60-91.7% [А.И.Пачес, Р.М. Пропп, 1995; В.С. Процик, 2003].

Загалом, протягом періоду спостереження з 1997 по 2004 рр. з приводу різних причин із 969 прооперованих померли 30 хворих або 3,1 на 100 хворих. З цих 30 померлих осіб причиною смерті у 11 хворих було прогресування раку ЩЗ, що склало 1,1 на 100 прооперованих. Серед них на папілярний рак хворіли 7 осіб, на медулярний – 1 та на анапластичний – 3 особи. Від інших причин померли 19 осіб або 1,9 на 100 прооперованих.

Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом післяопераційного спостереження, склала 18,8% .

Серед хворих на рак ЩЗ у поєднанні з іншою патологією летальність від прогресування раку ЩЗ була на рівні 1,2, а у хворих без поєднаної патології – 1,0 на 100 прооперованих хворих. Тобто суттєвої різниці між цими показниками не виявлено (р>0,05).

Виживання прооперованих хворих, враховуючи післяопераційну летальність від прогресування раку ЩЗ, було таким: до кінця першого року після лікування доживало 994 хворих із 1000 прооперованих, другого – 993, третього – 991, четвертого – 990, а від 5-го до 8-го року спостереження – 988 хворих. Це досить високий рівень виживання хворих у віддалений час, прооперованих з приводу раку ЩЗ.

Проведені дослідження дозволили розробити алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології.

Діагностика імовірної патології різних органів і систем у хворих на рак ЩЗ

При морфологічно підтвердженому діагнозі „рак ЩЗ”обстеження хворого та родини