ВИСНОВКИ
1. В дисертації наведені нові підходи до теоретичного та прикладного розв’язання однієї з найважливіших проблем ендокринології, що стосується діагностики та хірургічного лікування раку ЩЗ в поєднанні з супутньою тиреоїдною патологією.
2. Дослідження клінічних характеристик раку щитоподібної залози у поєднанні з токсичним і нетоксичним зобом, автоімунним тиреоїдитом і раком без поєднаної тиреоїдної патології дозволили виділити ці міксти в окремі патогенетичні групи зі своїми закономірностями клінічного перебігу та лікування.
3. Встановлено, що в Україні захворюваність на рак щитоподібної залози щорічно зростала протягом 1994 - 2004 років з 3,2 до 4,3 на 100 тис осіб (серед жінок з 4,9 до 6,9, а серед чоловіків відповідно з 1,3 до 1,9 на 100 тис осіб). Середній показник зростання на рік становив 3%.
4. Доведено, що зростання захворюваності на рак ЩЗ майже не залежало від постаріння населення, а було більш зумовлене іншими причинами, у тому числі – радіаційним фактором внаслідок Чорнобильської катастрофи. За даними індексного методу аналізу, частка негативних патогенетичних факторів становила 37%, в той час як постаріння – не перевищувало 0,5%.
5. Встановлено, що поєднання раку з іншою тиреоїдною патологією спостерігалося у 57,9 %, а без поєднання – у 42,1 % хворих.
6. Доведено, що рак ЩЗ на тлі супутньої тиреоїдної патології, порівняно з власне раком без супутніх тиреоїдних захворювань, вірогідно відрізнявся:
· меншою частотою випадків хвороби у чоловічої статі (4,9%проти 17,5%);
· меншим відсотком пухлинних вузлів розміром понад 4 см (5,3% проти 10,2%);
· меншим відсотком випадків з ознаками екстратиреоїдного розповюдження пухлини (Т3-4 стадії) – 22,2% проти 29,8%;
· нижчою частотою регіонального метастазування (15,3% проти 25,2%);
· меншою частотою медулярного раку ЩЗ (1,8% проти 6,7%) та більшою частотою випадків папілярної мікрокарциноми (41,1% проти 27,0%);
7. Доведено, що наявність супутньої тиреоїдної патології зменшувала ризик появи метастазів у віддаленому післяопераційному періоді спостереження до 6,4% проти 8,1% .
8. Визначено, що смертність серед хворих на рак ЩЗ за період 1997 – 2004 роки становила 3,1 на 100 хворих (30 осіб серед 969), але летальність за рахунок прогресування тиреоїдного раку була значно нижчою 1,1 на 100 хворих (11 осіб серед 969). Суттєвої різниці у летальності між хворими з поєднаною тиреопатологією та без неї не зареєстровано.
9. Смертність серед хворих на папілярний рак, за даними віддаленого спостереження, склала 0,8%, а серед хворих на медулярний та анапластичний рак – 9,3%. Летальність серед хворих з метастазами, що виникли протягом періоду післяопераційного спостереження, склала 18,8%.
10. Встановлено, що показники виживання прооперованих пацієнтів серед контингенту спостережуваних протягом 1- 8 років за результатами розрахунків за таблицями смертності, складали від 98,8% до 99.4%, що свідчить про достатньо високу ефективність лікування.
11. Визначені особливості діагностики, лікування та віддалених наслідків раку щитоподібної залози на тлі різних тиреоїдних захворювань дозволили обґрунтувати, розробити та ефективно впровадити розроблений алгоритм діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ на тлі її супутньої патології. Вагомими складовими алгоритму є розробка методу кріохірургічної асистенції при інвазивних раках щитоподібної залози, інтраопераційного УЗД, застосування подвійної двофазної сцинтиграфії з Тс99m-МІБІ та Тс99m-пертехнетатом.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Стосовно удосконалення діагностики, лікування та післяопераційного спостереження хворих на рак ЩЗ
· Розширення діагностичного алгоритму, за рахунок:
- дослідження рівня кальцитоніну при вузловій патології для діагностики медулярного раку на ранніх стадіях;
- застосування сцинтиграфії з I131 (чи 99мТс-пертехнетату)та 99мТс-МІБІ при підозрі на розповсюджений онкопроцес із залученням численних лімфовузлів шиї (після УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів шиї), що дозволяє діагностувати можливе ураження середостіння та планувати об’єм оперативного втручання.
· Застосування для інтраопераційної візуалізації патологічної тканини інтраопераційного УЗД, що дозволяє зменшити травматичність та час оперативного втручання. Доцільне застосування інтраопераційного УЗД у випадках повторних оперативних втручань, коли втрачається чітка анатомічна орієнтація.
· Доцільне збільшення радикальності операції при „задавненій стадії” онкопроцесу за рахунок застосування кріохірургічної девіталізації ділянки інвазії в сусідні органи та тканини.
· Обов’язкова післяопераційна 131I-абляція залишкової тканини ЩЗ, яка необхідна для адекватного післяопераційного моніторингу хворих (збільшення інформативності ТГ як ефективного маркера пухлинного процесу та збільшення вірогідності виявлення пізніх метастазів раку ЩЗ).
· У післяопераційному періоді для своєчасної діагностики метастатичного процесу необхідний постійний ультразвуковий моніторинг та контроль рівня ТГ навіть при негативних результатах 131I-сцинтиграфії. За наявності ознак метастазування та негативній 131I-сцинтиграфії рекомендоване дослідження з альтернативними методами радіонуклідної діагностики (99mТс–MIBI).
2. Стосовно удосконалення організації надання медичної допомоги хворим на рак ЩЗ.
· Збільшення частоти та глибини скринінгового обстеження опроміненої популяції населення України з метою раннього виявлення раку ЩЗ.
· Створення зворотного зв’язку онколог → радіолог → хірург → ендокринолог для полегшення спостереження за оперованими хворими та поліпшення ефективності організації післяопераційної допомоги.
· Створення „єдиного поля” діяльності для спеціалістів галузі ендокринної хірургії (єдині стандарти діагностики та лікування, застосування ідентичних класифікаційних систем тощо) для удосконалення надання медичної допомоги, ефективного уніфікованого аналізу результатів роботи.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гульчий Н.В., Демидюк А.П., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Сташук А.В. Сопряженность рака и опухолевых заболеваний щитовидной железы у жителей Киева и Киевской области: клинико-морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1995. – № 11 – 12. – С. 31 – 36 . Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
2. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В.Интраоперационная экспресс-диагностика патологии щитовидной железы: ретроспективный анализ 1280 наблюдений //Український медичний часопис. – 1997. –№1. – С. 41 – 43. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
3. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В., Демидюк А.П., Яровой А.О., Цимбалюк С.Н. Клинико-морфологические аспекты диагностики микрокарциномы щитовидной железы // Клінічна хірургія. – 1997. – № 11 – 12. – С. 48 – 51. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
4. AvetisianI.L., GulchiyN.V.,DemidukA.P., StashukA.V. ThyroidpathologyofresidentsofKievregion, Ukraine, inpre- andpost-Chernobylperiod// JournalofEnvironmentPathology, Toxicology, Oncology. – 1998. – V.15(2-4). – P. 233 – 237. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
5. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Степаненко А.П., Демидюк А.П., Сташук А.В., Цимбалюк С.Н. Общие тенденции патоморфоза хирургических заболеваний щитовидной железы после Чернобыльской катастрофы // Лікарська справа. – 1998. – №1. – С. 27 – 31. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
6. Аветисян И.Л., Гульчий Н.В.,Яровой А.О., Демидюк А.П. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний щитовидной железы: морфологические аспекты // Клінічна хірургія. – 1999. – №5. – С. 25 – 27. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
7. Аветисян И.Л., Яровой А.О.,Гульчий Н.В.Прицельная тонкоигольная биопсия узловых образований щитовидной железы в ранней диагностике тиреоидной карциномы //Лікарська справа. – 1999. –№1. – С. 106 – 110. Дисертанту належать узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
8. Гульчий Н.В., Аветисян И.Л., Яровой А.О., Демидюк А.П. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы: клинико-морфологические аспекты сочетанной патологии //Український медичний часопис. – 2001. – № 5 – 6. – С. 84 – 87. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.
9. Аветисян И.Л., Самойлов А.А., Гульчий Н.В., Яровой А.О. Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опыт специализированной клиники //Український медичний часопис. – 2001. – №6(26). – С.125 – 131. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних, методологічне забезпечення, формулювання висновків, оформлення статті.