Однако при доставке таких раненых позже 6-8 ч после ранения, когда налицо признаки токсической или терминальной фазы перитонита, либо после релапаратомий, выполняемых у них при развитии осложнений в брюшной полости, лечение должно осуществляться более энергично с использованием подходов, изложенных выше.
Таблица 2. Принципиальная схема интенсивной терапии при огнестрельных ранениях живота с повреждением желудка и тонкой кишки
| Мероприятия | Сутки после операции | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| 1. Инфузионная терапия с элементами парентерального питания | + | + | + |
| 2. Обезболивание (длительная эпидуральная блокада) | + | + | + |
| 3. Защита кишки от гипертонуса адренергического отдела нервной системы | + | + | + |
| 4. Стимуляция перистальтики | + | ||
| 5. Антибиотикотерапия | + | + | + |
| 6. Профилактика пневмонии | + | + | + |
Тяжесть состояния раненых с повреждениями паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) и магистральных кровеносных сосудов зависит прежде всего от сроков доставки их в лечебное учреждение, объема и интенсивности кровопотери, а также от помощи, оказываемой на догоспитальном этапе. Основное содержание интенсивной терапии таким пострадавшим заключается преимущественно в противошоковой терапии.
Большой проблемой является лечение травматического панкреатита, развивающегося после открытых или закрытых повреждений поджелудочной железы. Тяжесть его зависит не только от степени травматизации этого органа, но и от его секреторной функции в момент травмы. Значительную роль в патогенезе травматического панкреатита отводят травматическому шоку, сопровождающемуся значительным падением объемного кровотока в железе, которая очень чувствительна к гипоксии. При попадании панкреатического секрета в ткань железы происходит активация цитокеназ, что служит началом аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Развивается ее отек, появляются множественные кровоизлияния, а также очаги панкреонекроза. Распространение и углубление процесса повреждения (фаза альтерации) сопровождается поступлением ферментов в кровоток, лимфатическую систему и окружающие ткани; активацией кал-ликреина с образованием и выбросом в кровь большого количества свободных кининов и других биологически активных веществ (брадикинина, гистамина и серотонина); усилением перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты; изменением иммунного статуса организма. В результате повышается проницаемость стенки сосудов, появляется геморрагический перитонеальныи экссудат, нарастает отек тканей, возникают расстройства водно-электролитного баланса (общая и особенно внеклеточная дегидратация, гипокалиемия и гипокалигистия, гипонатриемия и гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз либо гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз); прогрессируют циркуляторные нарушения и дыхательная недостаточность, а также нарушения гемостаза и обмена веществ. Эти изменения в сочетании с отеком тканей в зоне солнечного сплетения приводят к парезу кишечника. Парез усугубляет эндогенную интоксикацию, способствует формированию синдрома полиорганной недостаточности и развитию общих (сепсис, перитонит), а также местных гнойно-септических осложнений.
Лечение пострадавших с травматическим панкреатитом наряду с обычным комплексом интенсивной терапии, применяемым у раненных в живот, в обязательном порядке предусматривает подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Это достигается систематическим назначением, цитостатиков (5-фторурацил в дозе до 10 мг/кг 1-2 раза в сутки) или синтетического аналога соматостатина (октреотид п/к или в/в по 0,1 мг 3 раза в сутки), а также локальной внутрижелудочной гипотермией (сеансовое промывание желудка через зонд ледяной водой). В процессе лечения избегают использования опиатов, вызывающих спазм сфинктера Одди и, соответственно, затруднение оттока панкреатического секрета и желчи.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х