Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра дерматовенерологии
история болезни
Преподаватель: Михельсон И.В.
Куратор: ст-ка 425гр. Серякова О.В.
Барнаул 2006год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Дудкин Юрий Владимирович
Возраст: 19 лет
Место жительства: ул. Павловский тракт, д.237, кв.54
Место работы: студент
Дата поступления: 22.05.2006г.
Клинический диагноз: распространенный бляшечный псориаз.
Жалобы
На появление сыпи на лице и теле, зуд и шелушение в местах сыпи.
Anamnesis morbi
Больным себя считает 5 месяцев, когда после нервного перенапряжения появилась сыпь розового цвета на лице в виде шелушащихся бляшек различной формы и размеров, начался незначительный зуд. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Но бляшки постепенно увеличивались в размерах и количестве и распространились на все тело. В связи с этим месяц назад обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение (мазь Элаком-С, мазь салициловая, таблетки Цетрин) которое не имело положительной динамики. Врачом поликлиники направлен на лечение в дерматовенерологический диспансер.
Anamnesisvitae
Родился в 1987году первым ребенком. Рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитие от сверстников не отставал. Наличие хронических соматических заболеваний не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себе отрицает. Отец перенес туберкулез легких (1993-1994г.). Дед по отцовской линии страдает псориазом. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Проф.вредностей не отмечено. Курит на протяжении 5 лет по 10 сигарет в сутки.
Status praesens communis
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Положение в постели – активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Носовое дыхание не затруднено, ровное, ритмичное, ЧД – 17 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно: везикулярное дыхание по всем точкам, хрипов нет.
При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд\мин, Ps – 70 уд\мин, АД – 120\90мм.рт.ст. на обеих руках.
Аппетит удовлетворительный, диспепсические расстройства не выявлены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Стул не изменен, регулярный.
Припухлости, болезненности в области почек нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез в норме.
Специальный статус
Анатомо-физиологические особенности кожи
Кожа – нормальная; пото- и салоотделение без патологических изменений. Пигментация кожи не нарушена (очагов депигментации или гиперпигментации не обнаружено). Сосудистая реакция на механические и психические раздражители – в пределах нормы. Мышечно-волосковый рефлекс выражен достаточно.
Общее описание дерматоза
Высыпания локализуются по лицу и всему телу, без четкого приоритета. Сыпь располагается не симметрично. Высыпания носят сливной характер. Элементы сыпи мономорфны.
Детальное описание дерматоза
Величина высыпаний 1-1.5см в диаметре, овальной формы, с четкими границами, розового цвета, по форме – плоско возвышающиеся, покрыты белыми пластинчатыми чешуйками. Периферический рост – неограниченный. После сыпи рубцов, участков депигментации не остается.
Вторичные морфологические элементы: шелушение элементов сыпи, с легко отделяемыми чешуйками, без образования корок.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза жизни и клинической картины можно предположить следующий диагноз: Распространенный бляшечный псориаз.
Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать: с красным плоским лишаем, парапсориазом и сифилисом.
Для красного плоского лишая характерны полигональные буровато-синюшного цвета папулы размером 0,2-1,0см. На поверхности папул заметен своеобразный сетчатый рисунок (неравномерное утолщение зернистого слоя эпидермиса). Клиническая картина красного плоского лишая не соответствует таковой у данного больного, таким образом, нет оснований для постановки данного диагноза.
При парапсориазе отсутствует наследственный фактор. Клинические проявления в виде множественных узелков или пятен розовато-бурого цвета с плотно сидящей в центре коричневато-сероватой чешуйкой, которая при снятии имеет вид облатки или геморрагические папулы с кровянистыми корочками и элементами некроза. Данные проявления также не соответствуют клинической картине больного, поэтому парапсориаз можно исключить.
Для исключения сифилиса необходимы серологические исследования – КСР, РИФ, РПГА и др. У больного проведены исследования и диагноз сифилиса не подтвержден.
Окончательный диагноз
Таким образом, после проведения более углубленного изучения, дополнительных методов исследования, а также на основании На основании жалоб, данных анамнеза жизни и клинической картины окончательный диагноз: Распространенный бляшковидный псориаз.
Этиология и патогенез
Не установлены. Имеются данные о вирусной природе заболевания.
Существует предположение о возникновении псориаза как инфекционно-аллергического заболевания, прослеживается связь развития псориаза с действием микробного фактора у одних больных, генетически обусловленной недостаточностью противоинфекционной защиты, нарушением систем регуляции обмена веществ - у других, что дает основание выделить микробно-средовой и микробно-генетический варианты этиологии и патогенеза. Известно также, что острому каплевидном псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрепто- или стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей. Общепризнано, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциоальными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, метаболические изменения).
Лечение
В данный момент больной получает 30% раствор тиосульфата натрия в/в (для десенсибилизации организма), наружное лечение – 1-2% салициловая мазь, мазь «Элаком-С» (противовоспалительное, противопсориатическое действие).
Дневник
22.05.06г.
Больной первый день в стационаре. Множественные пятна розового цвета покрытые белесоватыми чешуйками, с четкими границами на лице и по всему телу. Беспокоит зуд. Назначен план обследований.
23.05.06г.
Больному назначено лечение. Изменений в клинической картине и жалобах нет.
24.05.06г.
Продолжает лечение. Отмечает снижение зуда, некоторая стабилизация размеров и количества пятен. Отношение к заболеванию адекватно, отказываться от лечения не намерян.