Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра дерматовенерологии
Зав. кафедрой: профессор …
Преподаватель: ассистент …
Куратор: студентка 435 гр. …
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: …
Диагноз:
Распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение.
Барнаул 2008
Паспортная часть
Ф.И.О.: …
Возраст: 60 лет
Место жительства: …
Профессия: пенсионерка
Дата курации: 27.03.08. – 03.04.08.
Жалобы
Жалобы на момент курации: на незначительный зуд в области передней поверхности правой голени.
Жалобы на момент поступления: на симметричные высыпания на животе, разгибательных поверхностях локтевых суставов, передних поверхностях голеней, зуд, покраснение и отёк правой голени.
Anamnesis morbi
Считает себя больной уже 25 лет. Причину заболевания отметить затрудняется. Впервые жалобы на подобные высыпания появились в 1983 г. Высыпания были представлены папулами красного цвета, слегка возвышающимися над уровнем кожи в области передних поверхностей голеней, разгибательных поверхностей локтевых суставов. Пациентка обратился в АКП г. Барнаула к дерматологу, где ей был поставлен диагноз "псориаз". Чем лечилась, не помнит. Раз в несколько лет в осенне-зимний период бывают рецидивы, причиной которых пациентка считает сезонность и нервные перенапряжения. Обострение начинается с папулезных высыпаний на передних поверхностях обоих голеней, на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются чешуйками серебристо-белого цвета. Высыпания сопровождаются небольшим зудом. Для улучшения состояния больная использует салициловую мазь, проходит санаторно-курортное лечение. Последнее обострение возникло в середине октября 2007г после гибели дочери. Появились высыпания на животе, разгибательных поверхностях локтевых суставах, покраснение и отек правой голени. Обратилась в поликлинику к дерматологу. Была направлена в АККВД для облегчения состояния и подбора адекватной терапии. В стационар поступила 21.03.08. г. Получает УФО, цетрин, тиосульфат натрия в/в, витамины группы В в/м, 2% серно-салициловую мазь. Больная наблюдает улучшение состояния.
Anamnesis vitae
Больная родилась в с…., в полной семье вторым по счету ребенком. Мать умерла своей смертью в 82 года, отец страдал бронхиальной астмой, умер в 65 лет. Сестра, 68 лет, страдает пиелонефритом. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Сифилис, туберкулез, нервные и психические заболевания отрицает. Кожных и аллергических заболеваний в семье не было. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Цикл 29 дней. Беременностей – 10, родов – 2; 8 медабортов, без осложнений. Беременности и роды без осложнений. Больная родила двух дочерей, старшая погибла в автокатастрофе, у младшей – проявления псориаза. Семейное положение – замужем. Проживает в благоустроенном частном доме с мужем и внуком. Работала мастером на керамзитобетонном заводе, затем крановщицей, позже – диспетчером на торговой базе. На данный момент на пенсии. Вредных привычек не имеет.
Общий статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=17. При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд\мин.
Аппетит сохранен, стул в норме. Осмотр полости рта: язык слегка обложен беловатым налетом, видимые слизистые влажные, миндалины не увеличены. Живот симметричен. Поверхностная пальпация безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову в норме. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет, почки не пальпируются. Состояние эндокринной системы без патологии.
Специальный статус больной
Анатомо-физиологические особенности кожи: кожа сухая, потоотделение снижено в период заболевания, слюноотделение в норме, пигментация кожи не нарушена (очагов депигментации и гиперпигментации не обнаружено). Дермографизм красный, скрытый период 8 секунд, явный около 1 минуты, локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс выражен достаточно.
Общее описание дерматоза
Процесс распространенный, симметричный. Локализуется на животе, обеих голенях, руках. Расположение сыпи групповое. Характер высыпаний воспалительный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками.
Детальное описание дерматоза
Найден первичный морфологический элемент – папула, диаметром около 0,5 см, округлых очертаний, резко отграничена, розово-красного цвета, плотноватой консистенции. Папула слегка возвышается над уровнем кожи. После сыпи рубцов, участков депигментации не остается. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек.
Бляшки размером до 10 см и более, красного цвета, плоские, несколько возвышаются над поверхностью кожи. Очертания неправильные, вокруг ободок гиперемии. Бляшки покрыты рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. Чешуйки мелкопластинчатые, легко и безболезненно удаляются, без образования корочек. При поскабливании бляшки отмечается дробление чешуек, и поверхность приобретает сходство с каплей застывшего стеарина. При последующем поскабливании и, удалив все чешуйки, обнаруживается тонкая полупрозрачная пленка. Если продолжить поскабливание, на поверхности бляшки проступают мельчайшие капельки крови. Таким образом, выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на симметричные высыпания на животе, обеих голенях, разгибательных поверхностях локтевых суставов, незначительный зуд; на основании анамнеза (выявлено, что заболевание имеет длительное течение с редкими рецидивами в осенне-зимний период) и объективного исследования (наличие у больной распространенных высыпаний, первичным элементом которых является папула, а также триады псориатических феноменов) можно предположить, что у больной псориаз. Распространенный (т.к. имеются множество элементов на теле); сыпь типичная, значит это вульгарный псориаз; крупнобляшечный (т.к. имеются изолированные бляшки 15 и более см); тяжесть течения – обычная (нетяжелая форма – поражена 1/3 кожи); прогрессирующая стадия (характерно появление свежих милиарных высыпаний, продолжается рост уже имевшихся папул, яркая окраска); сезонность высыпаний – зимний тип; фоточувствительный (УФ-лучи оказывают положительный эффект, способствуют регрессу элементов); редкорецидивирующий (раз в несколько лет).
План дополнительных методов исследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови RW
Сахар крови
Общий анализ мочи
Дифференциальный диагноз
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, нейродермитом, микробной экземой, т.к. эти заболевания имеют сходную клиническую картину.
· Псориаз - Красный плоский лишай.
Сходства:
1) Факторы, предшествующие заболеванию (провоцирующие), - стрессовые ситуации: психо-эмоциональное перенапряжение, травмы, острые заболевания.
2) Первичный элемент – папула.
3) Сыпь – мономорфная, распространенная, симметричная.
4) Течение – хроническое, длительное.
5) Наличие изоморфной реакции Кебнера.
Различия:
| Признак | Псориаз | Красный плоский лишай |
| Локализация | Наружная разгибательная поверхность, поясница, волосистая часть головы | Сгибательная поверхность и слизистая полости рта |
| Зуд | Отсутствует | Присутствует |
| Папулы | Шаровидные, круглые. | Полигональные |
| розовые | синюшно-красные | |
| с мелкими серебристыми чешуйками | с гладкой, блестящей поверхностью с продавленным центром за счет гиперкератоза | |
| Эволюция папул. | Склонность к периферическому росту бляшки | Склонность к группированию мелких папул (по типу булыжной мостовой), с образованием бляшки |
| Сезонность | есть | нет |
| Генерализация | Образуется псориатическая эритродермия. | Слияние папул не характерно |
| Суставы | Псориатический артрит | Не поражаются |
| Специфические симптомы | Псориатическая триада Ауспитца, стадийность течения, симптом наперстка на ногтях | Сетка Уикхема (неравномерный гранулез), симптом папоротника на слизистой щек. Симптом Бенье - болезненность при граттаже папул красного плоского лишая |
| Прогноз | Неблагоприятный: пожизненное течение | Благоприятный: вылечивается |
· Псориаз - Нейродермит ограниченный.
Сходства:
1) Факторы риска: отрицательные эмоции, длительное физическое и умственное напряжение, неупорядоченный режим жизни.
2) Прослеживается связь заболевания с нейроэндокринными нарушениями, наследственной предрасположенности, имеют значение нерационально питание, интоксикации, болезни органов пищеварения.
3) Первичный элемент – папула.
4) Сыпь - мономорфная.
5) Возможна генерализация процесса до эритродермии ( при переходе в диффузную форму).
6) Хроническое, торпидное течение, с периодами относительной ремиссии.
7) Вариант общей локализации – межягодичная и паховые складки.
Различия:
| Признак | Псориаз | Нейродермит |
| Локализация | Наружная разгибательная поверхность, поясница, волосистая часть головы | Задняя и боковая поверхность шеи, лицо, сгибательная поверхность конечностей (локтевые и коленные сгибы) |
| Зуд и, как следствие, расчесы на коже | Не характерны. | Очень сильный приступообразный зуд. Множественные экскориации, трещины |
| Папулы. Очаг поражения | Папулы, розовые, округлые, шелушащиеся, склонные к периферическому росту и слиянию с образованием четко отграниченных бляшек (лентикулярных, нуммулярных), с правильными контурами | Папулы, слабо-розовые (цвета кожи), ромбовидные, гладкие, имеющие тенденцию к слиянию в сплошные зоны инфильтрации с последующей лихенизацией кожи (похоже на увеличенный кожный рисунок). Очаг неправильных очертаний |
| Остальная кожа | Папулы возникают на здоровой коже | Кожа сухая, с сероватым оттенком |
| Распространенность процесса | Более характерна: множественные, диссеминированные, симметричные высыпания | 2 формы: ограниченный, диффузный |
| Ногти | Симптом наперстка | Блестящие полированные ногти |
| Общее состояние | Удовлетворительное, при не осложненных формах | Нарушен сон, аппетит. Раздражительность, плаксивость, снижение массы тела, гипотония, адинамия, снижение секреции ЖКТ |
| Сезонность | Характерна | Не характерна |
| Специфические симптомы. | Симптом Кебнера. Триада Ауспитца. Стадийность течения: прогрессирующая, стационарная, регрессирующая стадии | Белый дермографизм. Три зоны очага поражения: центральная - лихенизация кожи, средняя - множество папулезных мелких блестящих высыпаний, периферическая – гиперпигментация |
| Анамнез заболевания | В анамнезе либо дежурные бляшки, либо характерные рецидивы псориаза. | В анамнезе экссудативный диатез, детская экзема, детская почесуха, экзема взрослых, почесуха взрослых. |
· Псориаз - микробная экзема.