Методическая глубокая пальпация по Образцову – Стражеско
При пальпации сигмовидной кишки определили, что орган представляет собой цилиндр гладкий, плотный, безболезненный легко смещаемый, размером около 3 см, при его пальпации урчания не определяется. При пальпации слепой кишки определили, что орган мягкий, эластической консистенции, безболезненный, размером 3см, поверхность гладкая, при пальпации урчания не наблюдалось. При пальпации поперечной ободочной кишки определили ,что орган мягкий, эластической консистенции, безболезненный, легко смещается, не урчит, размер 5 см. При пальпации нисходящей и восходящей ободочной кишки определили, что органы в виде толстого, эластического, безболезненного цилиндра, размером около 4 см, урчание отсутствует. При пальпации большой кривизны желудка определили, что орган мягкий, гладкий, в виде эластического валика, практически безболезненный. При пальпации привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) определили, что привратник пальпируется в виде эластического, косо расположенного, безболезненного цилиндра, размером 2 см. Наличие опухолевых образований не обнаружено.
Аускультация: Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь. Втягивания в области правого подреберья и ограничения дыхания не наблюдается.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно – ключичной линии 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно – ключичной линии: на уровне реберной дуги
По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно – ключичной линии - 9см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7см
Пальпация
Печень:
Нижняя граница печени по срединно–ключичной линии – на уровне правой реберной дуги
По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Характеристика нижнего края печени: безболезненный, эластический, острый
Характеристика поверхности печени: гладкая, безболезненная
Желчный пузырь: не прощупывается, симптом Керра, френикус – симптом и симптом Ортнера отрицательны. Симптомы Мерфи, Лепене и Мюсси отрицательны.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка. Ограниченное выпячивание в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Длинник селезенки составляет 6см
Поперечник составляет 4 см
Пальпация
При пальпации селезенка не прощупывается
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Поджелудочная железа. Увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявляется. При пальпации безболезненная.
Клиника поражения кожи
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние конечности и грудь.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром от 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на груди и верхних конечностях.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно-фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.
Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко-пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
Также присутствует феномен Кебнера – при механическом раздражении пораженных участков кожи вокруг появляются новые очаги. Слизистые оболочки не поражены.
6. Предварительный диагноз
Псориаз вульгарный
7. План обследования
1. ОАК, ОАМ.
2. Анализ кала на я/глист
3. Биохимический анализ крови
4. Реакция на сифилис, ВИЧ.
5. УЗИ брюшной полости.
6. Специальный метод для выявления триады Ауспитца
7. ЭКГ
8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Анализ крови: от 30.10.08.
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,22
Тромбоциты 299
Лейкоциты 8,1
Нейтрофилы:
палочкоядерные 5
сегментоядерные 41
эозинофилы 2
базофилы -
Лимфоциты 45
Моноциты 7
СОЭ 3 мм/ ч
Гематокрит 41%
Анализ крови: от 05.11.08.
Гемоглобин 125 г/л
Эритроциты 5,38
Тромбоциты 216
Лейкоциты 7,9
Гематокрит 52%
Анализ крови: от 11.11.08.
Гемоглобин 142 г/л
Эритроциты 4,31
Тромбоциты 241
Лейкоциты 11,6
Нейтрофилы:
палочкоядерные 1
сегментоядерные 79
эозинофилы 3
базофилы -
Лимфоциты 13
Моноциты 4
СОЭ 4 мм/ ч
Гематокрит 42%
Анализ крови: от 23.10.08.
Гемоглобин 147 г/л
Эритроциты 4,57
Тромбоциты 128
Лейкоциты 7,4
Нейтрофилы:
палочкоядерные 7
сегментоядерные 39
эозинофилы 2
базофилы -
Лимфоциты 13
Моноциты 8
СОЭ 3 мм/ ч
Гематокрит 44%
Анализ мочи от 23.10.08.
Глюкоза не обнаружена
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Цвет соломенно-желтая
Белок __
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Реакции на сифилис, ВИЧ и анализ кала на яйца глист отрицательные.
9. Дифференциальная диагностика
· Экзематозный процесс – часто развивается мокнутие, нет четких границ, процесс сопровождается сильным зудом, что не характерно для псориаза.
· Микроспории – выпадение волос или они обламываются на уровне 4-6 см от уровня кожи. Псориаз не поражает волосы. При поражении волосистой части головы волосы становятся сухими и тусклыми.
· Красный плоский лишай – папулы синюшно-красного цвета, полигональной формы с пупкообразным вдавлением, перламутровый блеск и сильный зуд. Сетчатый рисунок на поверхности папул.
· Нейродермит – сопровождается сильным зудом, лихенификацией, белым дермографизмом.
10. Клинический диагноз и его обоснование
На основе собранного анамнеза и выявленной клиники, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенной дифференциальной диагностики и проведенных специальных методах обследования можно поставить диагноз – распространенный крупноочаговый псориаз прогрессирующая стадия зимняя форма. Такой диагноз можно выставить на основании физикального обследования: наличия розовых папул с венчиком роста; данных опроса о процессе развития заболевания: заболевание началось с появления розовых папул на волосистой части головы и на верхних конечностях. Также для постановки диагноза использовались диагностические пробы, такие как метод механического раздражения пораженных участков с целью получения феномена Кебнера, а также метод отшелушивания с выявлением триады Ауспитца. Оба симптома положительны, что также указывает на поставленный диагноз.
11. Лечение
Общее лечение:
1. Диета с ограничением животных жиров, обогащенная белками и витаминами, стол №1
2. Патогенетическая терапия, направленная на устранение хронической инфекции.
· Индометацин – противовоспалительное и болеутоляющее действие
Rp.: Indometacini 0,025
D.t.d. №20 in capsulis
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
3. Седативные средства – валериана, пустырник, реланиум.
4. Дезинтоксикационная терапия – Гемодез 400 ml в/в капельно №3 через день.
5. Антигистаминные препараты – Димедрол
Rp.: Tab. Dimedroli0,05 №10
D.S.По 1 таблетке 2 раза в день.
6. Тиамина хлорид
Rp.: Thiamini chloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
7. Циклоферон в ампулах по 2 ml через день
8. Системный антимикотик – Флуконазол
Rp.: Flyconasoli 0,15
D.t.d. №20 in caps.
S. По 1 капсуле в день.
9. Местное лечение:
2% салициловая мазь
Rp.: Acidi salicylici 2,0
Sulfurispraecipitati2,0
Lanoliniad 100
M.f. unguentum
D.S. Наружно наносить на пораженные участки кожи.
12. Прогноз и рекомендации
Прогноз для выздоровления удовлетворительный, необходимо диспансерное наблюдение дважды в год. При обострении обращаться к дерматологу и выполнять лабораторные исследования, такие как ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.