В. Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые опасения - невозможность совершить привычное, профессиональное, в том числе автоматическое действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала; больной во время еды боится, что не сумеет проглотить пищу; водитель боится, что не сможет справиться с управлением автомобилем. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия.
Г. Навязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. У человека, находящегося в общественном месте, возникает желание громко закричать; у матери - выколоть глаза своему ребенку; желание нанести самопорезы. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда .не реализуются.
Д Навязчивые воспоминания - возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным неприятному, порочащему или мучительному для него событию. Больной мучительно вспоминает, как он в молодости во время ссоры с матерью обругал ее, несмотря на то, что случившееся уже давно всеми забыто и не актуально, мысли об этом преследуют его. Е. Контрастные представления и хульные мысли - имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезных представлений о них.
Ж. Овладевающие представления - возникновение в сознании больного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с событием, происходившим в действительности. Например: У больного от пневмонии умерла жена. Через некоторое время у него возникла мысль, что его жену похоронили заживо. Больной ярко представил себе, как его жена задыхалась в гробу, кричала и взывала о помощи, а затем задохнулась. Эти мысли настолько мучили больного и преследовали его, что он неоднократно уходил на кладбище и пытался что-то услышать на могиле жены.
3. Навязчивые действия - непреодолимое стремление совершать определенные действия или движения. Существуют отвлеченные действия, близкие к отвлеченным навязчивостям, то есть они не сопровождаются отчетливым аффективным компонентом; например, совершение ненужных мимических движений (надувание щек, скашивание подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передергивание плечами. Усилием воли эти движения на короткий срок перебарывают, но затем они возникают снова. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивыми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл замок.
К навязчивым действиям относят и ритуалы простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления. Невыполненные ритуалы вызывают у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. Формы ритуалов очень разнообразны: не наступать на трещины на асфальте, читать номера машин, повороты туловища в ту или иную сторону и так далее. Ритуалами являются и различные защитные словесные выражения. В некоторых случаях ритуалы принимают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем не может заниматься.
Клинический пример: Больная К., 32 года, преподаватель, по характеру впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительна, неуживчива, ревнива. Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. Поело ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в голове мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама"испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей, жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице.
В данном клиническом примере отражена клиника навязчивых мыслей и представлений ипохондрического характера, имеется страх больной сойти с ума (лиссофобия). При этом у больной сохранена критика, она осознает болезненный характер своих переживаний.
3. Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) - мысли, суждения, возникающие на основе и под влиянием действительных обстоятельств, фактов, значение которых в сознании больного резко преувеличивается, вследствие чрезмерного эмоционального реагирования. Контраст между истинной ценностью факта и суждения о нем больного, им самим реалистически не осознается. Больные нередко развивают активную деятельность в связи с различными, имеющимися у них сверхценными идеями (сверхценные идеи ревности, изобретательства).
Термин предложен в 1892 году Вернике. Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются идеи изобретательства, сутяжничества, реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения.
В случаях с выраженными сверхценными идеями дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях «Я» больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях «Я» больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциапьный диагноз затрудняется или даже становится невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. При усложнении сверхценные идеи сменяются бредом.
Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатологическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий м остаточными психопатоподобными расстройствами.
Кличнический пример: Больной П , инженер. Жалуется ни неприятные ощущения (но не боли') в затылке, иногда чувстует. будто в голове у неге что-то «переливается». Из рассказа больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возможно - опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные отрицательные данные анализов, консультации высококвалифицированных специалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осторожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные.
В данном примере прослеживаются признаки наличия сверхценных идей. Об этом говорит выраженная аффектация больного, крайне гипертрофированные опасения, которые первоначально вроде бы обоснованы наличием головных болей и другими незначительными проявлениями. Мысли о болезни овладевают всем существом больного. Внутренняя убежденность в справедливости своих опасений не позволяет больному правильно оценить действительные факты, противоречащие его идее.
4. Бредовые идеи (бред) - ложное, ошибочное суждение (умозаключение), возникающее на болезненной основе, не соответствующее действительности, полностью овладевающее сознанием больного, не поддающиеся коррекции, меняющее личность больного, имеющее тенденцию к прогрессированию. Основными признаками бреда по К. Ясперсу (1913 г.) являются:
1.Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений;
2.Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;
3.Несоответствие субъективных убеждений и объективной реальности.
Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком психического расстройства, его выраженной степени - психоза. Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине, в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, наряду с другими симптомами.